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雅行精准治疗,魅力无限众多专家聚会
近年来，在介入治疗技术飞速发展的同时，冠脉影像学及功能学评价手段也在不断优化提升，为“冠脉PCI更高效、更安全”创造了前所未有的广阔空间。其中，冠状动脉血流储备分数（FFR）、光学相干断层成像（OCT）两种检查手段的出现及临床应用，成功弥补了传统冠脉造影在病变评价、支架置入指导等方面的不足。可以预见，在新型功能学、影像学评估手段的有力支持下，我国势必会迎来“精准PCI”的新发展、新未来！为帮助临床医师更充分、更准确地掌握新型影像学及功能学手段，年6月21日，全球领先的医疗健康公司雅培举办“雅行-精准PCI手术交流论坛”，特邀国内多位冠脉介入治疗领域的专家学者，以主题讲座与手术演示相结合的方式，共同探讨“精准PCI”时代FFR与OCT技术在不同病变中的应用及价值。
本期课程医院李建平教授、医院唐熠达教授医院王伟民教授担任会议主持，同时医院王新刚教授、郑博教授，医院李琪教授、刘健教授、卢明瑜教授、马玉良教授，以及医院崔鸣教授、郭丽君教授、何立芸教授、牛杰教授、王贵松教授莅临现场，进行手术实况转播与精彩点评（以上按姓氏首字母排序）。
欢迎致辞Crossroads·PCIOptimization
会议伊始，李建平教授首先向莅临此次会议的线上线下诸多专家同道致以诚挚欢迎，并表示，在“精准PCI”治疗时代，新型腔内影像学和功能性评估手段以更全面的成像效果及更加精准的缺血评估，为临床医师制定PCI手术策略及预测临床预后提供了有力辅助。今天，我们齐聚于此，共同拉开了这场基于腔内影像学和功能学评估的精准PCI手术交流论坛序幕。期待大家能在会上畅所欲言，在交流与讨论的同时，深化精准PCI治疗理念，争取将之发展成为北医的传统和特色！唐熠达教授亦致辞道，在坚持北医传统的同时，我们也希望院内能够有更多新气象或是新技术引入，提升PCI手术规模与质量。今天的精准PCI论坛是一个难得的机会，希望我们能够将之作为契机，通过热烈的交流与讨论，分享治疗经验、碰撞学术火花，深化北医之间的团结与协作，凸显冠心病PCI学科治疗优势，令北医的冠脉介入工作更上一层楼！最后，预祝此次精准PCI学术会议圆满成功，也希望大家能够不虚此行、尽兴而归！随后，王伟民教授表示，一直以来，北医的传统就是规范和精准，在精准PCI时代，我们更要做好这一点，让更多青年医师将之传承下去。目前，冠脉支架已加入国家带量采购，给患者提供了更具性价比的治疗选择，而作为临床医师，我们所要做的从始至终都是将患者获益放在首位，为患者提供最好的PCI治疗体验，在冠脉病变日益复杂的今天，这一点的实现显然离不开腔内影像学和功能学技术的支持。希望通过今天的学术分享与讨论会议，大家能够彼此交流“精准PCI”治疗心得，将腔内影像学和功能学技术的应用要点传递给更多年轻医师，真正推动我国PCI事业的发展！
专题1：精准PCI离我们还有多远？Crossroads·PCIOptimization
本专题特邀唐熠达教授作为主持，由卢明瑜教授、李琪教授、王贵松教授担任讨论嘉宾。学术演讲环节，曹成富教授具体介绍道，钙化病变在介入治疗中约占1/3，会显著增加支架膨胀不全、贴壁不良等并发症风险。常规造影往往无法识别钙化严重程度，而在OCT成像之下，术者却能够清楚地识别表浅钙化、深部钙化，明确钙化局部形态以及严重程度，精准预测支架膨胀不全风险。同时，切割球囊、棘突球囊或旋磨治疗是处理钙化病变的最有利武器，术者应积极应用OCT影像学指导，在精准成像的帮助下完成钙化病变的处理，优化支架植入条件，实现PCI治疗的获益最大化。医院团队——右冠支架内再狭窄病例，OCT明确病因，指导治疗策略
——造影评价策略分析——
患者既往曾于右冠远端至近端靠近开口处串联植入4枚支架，LAD近端至左主干口植入2枚支架；后因右冠第二屈膝部区域严重的局限性支架再狭窄，又于右冠局部植入支架一枚，LAD近端至LM开口串联植入2枚支架。此次仍因右冠第二屈膝部发生支架内再狭窄入院；OCT提示再狭窄处内皮增生，属于同质性改变。在OCT指导下，于局部再狭窄位置使用切割球囊、高压球囊处理，最终使得管腔面积恢复至4.0mm2以上，无明显血管夹层。尽管李建平教授、卢明瑜教授等建议该患者行CABG治疗更佳，或后续应继续进行DEB支架植入，但由于器械材料等原因的限制，最终还是未再做过多干预，即结束手术。
医院团队——
LAD开口病变累及LCX、D1对角支、D2对角支开口，OCT明确斑块负荷分布，帮助制定最佳PCI干预策略——造影评价策略分析——患者LAD开口重度狭窄，涉及对角支分叉和左主干LCX分叉，LAD中段存在部分病变。OCT示LAD中远段也存在较重的斑块负荷，MLA1.64mm2；LAD近端与中远段之间的管腔斑块负荷相对较轻；LAD近端存在部分钙化病变，以不稳定的脂质斑块和巨噬细胞为主；近端口部以2.0mm球囊预处理后，MLA仅1.34mm2。LCX开口斑块负荷较轻，且主要分布于分叉对侧，LCX中段呈弥漫性病变分布，远端存在部分钙化病变。D1对角支开口的斑块负荷相对较重，主要分布于分叉对侧，但无不稳定特征，受累整体风险较小；D2对角支的主支管腔相对较好，斑块负荷主要在对侧；两支对角支与LAD的夹角相对较小。
唐熠达教授建议，考虑到LAD远端管腔面积尚可，主要应着重处理其开口处和中段的病变，但这2处病变间尚有较长的一段正常段，其实可以考虑避免重叠，单纯地分别植入2枚支架。李琪教授也同样觉得，在OCT的精准指导下，可以这样尝试一番。不过，李建平教授指出，由于当前并无足够长的支架能够充分覆盖LAD近端至D2对角支之间的距离，且支架落脚点也存在问题，通盘考虑之后还是建议将2枚支架串联植入。术中在分支预埋导丝进行保护，采取球囊拘禁技术，最终在LM至LAD近端、LAD中远段顺利完成支架植入。专题2：常规PCI手术
如何用好功能学/影像学检查？Crossroads·PCIOptimization
本专题特邀李建平教授作为主持，由郭丽君教授、马玉良教授、郑博教授担任讨论嘉宾。期间，针对于FFR指导多支/弥漫病变一题，何立芸教授指出，单纯使用造影检查诊断多支病变，往往存在巨大误差。目前，血流储备分数（FFR）已被证实可解释影响心肌缺血因素的相互关系；FAME研究2年随访结果亦成功验证了FFR在降低MACE事件风险、过度治疗等方面的价值；ESC/EACTS指南已将FFR指导多支病变患者PCI治疗列为IIa类推荐（B级证据）。同时，FFR是当前唯一可以判断每个血管节段是否存在缺血的诊断方法，是诊断弥漫/串联病变的金标准。面对上述类型的高危患者时，术者务必积极运用FFR等功能学评估手段明确病变血管的缺血意义，避免误诊、漏诊或过度治疗，最终实现患者治疗获益最大化。
李建平教授则分享了一例非常有趣的病例。从影像上看，该患者的RCA第一屈膝部近端有一处明显发白的影像，考虑为狭窄部位。使用FFR予以评估，首次FFR值提示该处压力阶差显著，使用压力导丝做进一步腔内影像学评估时，却发现二次FFR测量值明显回升。思及患者可能出现了冠脉痉挛，术中立刻给予50μg硝酸甘油治疗，而在给药过程中，其FFR值一路回升，直至约0.96的数值。这一最终测量数据也提示，该患者显然更适合于保守药物治疗。在手术结束后，马玉良教授对此病例予以称赞，肯定了FFR的应用为该患者治疗策略的制定提供了重要指导，并强调了后续抗痉挛治疗与药物治疗并行的必要性。
*专题亮点*医院郭丽君教授团队——
不典型胸痛病例PCI术中，FFR与OCT助力临界病变与罪犯血管的准确评估患者为73岁女性，间断胸痛10余年，加重半年；冠心病家族史、高血压20年、高脂血症10余年；术前诊断为不稳定性心绞痛，心界不大、心律齐、NYHA心功能I级，高血压病1级（极高危），高脂血症。
——影像评价策略分析——ECG造影示：LCX口部约30%狭窄，LCXOM支近端次全病变，远端血管尚可；LAD近中段钙化、血管较僵硬，LAD口部至D1对角支下方存在临界病变，约为40~50%狭窄；右冠近端有钙化影，中段有一处50~60%狭窄，左室后支起始部存在一处约80%的狭窄病变，整个血管相当于存在弥散病变的情况。
李建平教授指出，患者有着不典型胸痛病史，但心肌标志物水平并不高。结合造影结果分析，该患者的LCXOM病变应该是一个有干预意义的病变，而LAD主干及右冠远端存在的临界病变应先行功能学评估，再判断是否具有PCI干预的价值。不过，从影像上来看，右冠明显在给OM支供血，而LAD很可能也存在看不到的对角支在为之供血，这可能在一定程度上影响了FFR值测量的准确性，故建议先处理OM支的次全闭塞，再行FFR评估其余的临界病变。马玉良教授亦认为，从病史来看，该患者并无近期的症状发作和TnI升高，应当是处于一个相对稳定的状态。需要注意的是，鉴于患者右冠远端和中段各有一处狭窄病变，术者务必使用OCTFFR评估二者中，哪个是关键的罪犯病变，再做适当的决策。
——FFR提示LAD与RCA病变无干预意义——经讨论，最终决定先行干预OM支次全闭塞，而后使用FFR评估LAD与RCA的临界病变缺血情况。建立导丝通路，于LCXOM支近端病变处行小球囊预扩张，而后使用2.0DCB球囊处理。紧接着，对LAD的临界病变进行功能学评估，新一代FFR压力导丝不仅顺利通过了即使工作导丝都难以通过的前降支远端，同时EQ和verify均为0。测得FFR值约为0.81，RFR值约0.91，Cut-off值0.89，造影剂诱导的FFR约为0.85；故多个功能学指标均提示该病变不会引起更严重的心肌缺血，从形态学上看也相对稳定，故目前可以先不做介入干预治疗。
右冠功能学评估结果显示，左室后支远端静息Pd/Pa0.95，RFR0.94，造影剂诱导的RFR值0.88，FFR值为0.84；从左室后支远端开始pull-back，可以看到到达左室后支开口的病变处时，的确出现了轻微的压力阶差波动，经过RCA中段病变时，FFR基本稳定在0.90左右，过后则基本回升至1.0；综合来看，尽管左室后支的病变相对较重，但由于整个血管评估下来不存在缺血的问题，故暂时不予介入干预。结束手术。
郭丽君教授强调，在这一病例中，我们通过造影检查所目测得到的狭窄与功能学评估结果是高度不匹配的，如若不进行FFR评估，估计有60?80%的术者会考虑在左室后支植入支架；但FFR测量结果却证实，这一整条血管中最为狭窄的血管节段的FFR值也达到了0.84，整体来看并无缺血症状，无需予以额外的PCI干预治疗。在未来的临床治疗工作中，希望大家能积极地应用FFR等多重功能学评估手段，全面评价患者血管缺血状态；测量过程中，术者应注意pull-back操作的应用和规范性，确保全程测量值的准确。特别要强调的是，针对于微循环病变患者，单纯的FFR测量可能会低估缺血程度，术者务必进行多重功能学指标评估，而只要有一个指标确实偏低，就具有干预意义。另外，在完成功能学评估之后，还应谨慎判断予以介入干预后带来的功能学获益，如果行PCI支架植入，仍无法令FFR值恢复至0.90以上，或是更低的标准，那么干预的意义就有待商榷了。
专题3：复杂PCI手术中
功能/影像学技术的价值在哪里？Crossroads·PCIOptimization
本专题特邀王伟民教授作为主持，由崔鸣教授、刘健教授、牛杰教授担任讨论嘉宾。在学术分享环节，王新刚教授表示，即便接受充分的治疗，ACS人群仍面临较高的心血管事件风险。在介入治疗过程中，术前OCT可更好地识别复杂钙化病变，FFR则能够准确评估缺血事件风险；术中，FFR技术可用于更精准地识别罪犯血管/罪犯病变，OCT则可为支架的优化植入或药物球囊的应用提供更多指导信息；在手术完成后，即刻的OCT与FFR评估可第一时间明确支架的整体植入效果和长期预后结果，便于临床医师及时予以弥补，优化最终治疗效果。
医院王伟民教授团队——
OCT帮助明确三叉病变支架植入策略该患者为垂位心、左冠前三叉病变显露不佳，LCX开口狭窄，整体造影不明确，LAD中段明显狭窄（最窄处狭窄达90?95%），局部伴严重钙化。使用OCT进一步评估可见，LCX开口面积偏小（仅1.74mm2），呈非常厚的中重度钙化，角度约90度；LAD病变较长，全程均分布钙化病变，很多钙化部分深而厚，LAD远端接近度钙化，面积极为狭窄；左主干至LAD近端度钙化，以表浅钙化为主，部分血管节段管腔不规则，呈现钙化结节的特点。经讨论，牛杰教授和王伟民教授建议，考虑到该患者的偏心钙化极厚，必然会影响支架膨胀效果，不如采取单支架植入策略，必须时再运用TAP技术进行双支架植入。崔鸣教授亦持相同的看法，并指出针对LM至LAD段的严重钙化病变予以切割球囊、旋磨等治疗的必要性。最终，经旋磨等一系列处理后，顺利开通血管，即刻术后造影与OCT评估结果支架植入效果良好。
*专题亮点*医院郑博教授——
OCT精准评价支架内再狭窄，为后续干预提供正确思路
尽管当前PCI介入治疗技术及相关器械均得到了显著提升和优化，但支架内再狭窄（ISR）依然是目前临床上不可忽视的一大重点。据美国NCDR数据显示，每年美国的PCI总量中有10%是由ISR所致。常见的ISR发生机制包括内膜增殖、支架变形、支架断裂以及新生动脉粥样硬化等。在ISR的干预过程中，腔内影像学技术的应用往往能更加明确地呈现ISR的最主要诱因，帮助术者准确制定后续治疗策略，达到事半功倍的效果。在今天的会议上，郑博教授通过几个典型ISR病例的展示，为大家详细阐释了OCT在ISR干预过程中的重要意义。
病例一：OCT影像示ISR病变处MLA仅2.03mm2，呈高反射、低衰减信号，应属于均质的纤维斑块，即平滑肌细胞增殖为主的内膜增殖。结合该评价结果，予以预扩张、切割球囊处理、NC球囊扩张以及DCB球囊贴壁等操作，成功开通管腔，使MLA恢复至4.55mm2。
病例二：患者于10年前在LAD植入支架一枚，造影示支架中间似有断裂，然行NC球囊扩开后管腔改善程度不佳，行OCT评价才发现，ISR病变内出现了接近环形钙化的新生内膜增殖，针对这样的病变，就需要采取更加积极的预处理策略，如旋磨、激光治疗等，方能达到较好的改善效果。病例三：OCT影像提示，除却支架内再狭窄的问题，支架外圈其实呈现°环形钙化，钙化厚度超过μm，这很可能是因为首次支架植入时未行腔内影像学评估，支架未充分膨胀完全所致。病例四：该病例于年在RCA开口植入支架一枚，11年后出现了ISR病变。此次OCT评估影像提示支架断裂，MLA为1.6mm2，远端血管直径至少3.0mm，但当时植入的是2.75×18mm支架，这显然属于undersize植入；同时，在支架断裂部分，还出现了新生动脉粥样硬化增殖。术中予以NC球囊预处理，并植入药物洗脱支架一枚，最终使得管腔面积明显恢复。病例五：从OCT影像上看，该枚支架并无完全断裂的位置，仅最狭窄处附近，有一个超过3/4象限的部分支架断裂；行球囊扩张处理后，再次OCT评估发现该处的支架小梁似乎已完全断裂，尽管该病例使用了最新、效果性能最好的药物洗脱支架，但考虑到该处后续的ISR风险问题，还是决定再予以DCB干预，而后结束手术。术后即刻FFR值为0.88，达到了令人满意的治疗效果。病例六：这是一例BVS支架内再狭窄病例，通过OCT回撤成像可以发现，其ISR发生原因为整体管腔的弹性回缩，以及新生内膜增殖；另外，测量最小管腔面积后发现，当时的支架尺寸选择相对偏小。种种原因共同导致了最终ISR病变的形成。使用棘突球囊预处理后，植入3.5×34mm支架一枚，而后顺利结束手术。
总结Crossroads·PCIOptimization
在此次线上学术分享活动中，诸位专家通过学术演讲与手术转播相结合的形式，生动形象地展示了精准PCI治疗中腔内影像学技术与功能学评估手段，在识别复杂病变、指导手术策略制定以及预测预后效果等方面的种种优势，也为广大青年医师学习和使用OCT、FFR等功能学或影像学评估手段提供了非常好的指导。学术活动已落幕，但经验的传播与交流不会停歇，希望广大与会观众能从中汲取所需，并用于临床，优化未来的临床PCI治疗，为广大冠心病患者提供更好的治疗体验！本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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