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聪明看病体表心电图STT改变与心肌
年11月3日，在医院高血压科的示教室里，来自贵州省高血压诊疗中心第七批短期主任学习班的主任们齐聚一堂，共同聆听余振球教授的教学查房。通过本次教学查房，我们可以学到不少实用的知识，特别是在心电图ST-T改变与临床诊断方面。
心电图是临床最常用的检查之一，通过心电图检查可以了解患者的心率、心律是否正常，了解患者心脏供血情况，可以看出患者是否存在心肌供血不足、心肌梗死等情况。心电图中ST段是心室全部除极完成，复极开始前的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此，正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。但是仅凭心电图的ST-T的改变是不是能明确诊断心肌缺血呢，这是个重要的问题。
一、病史摘要
由参加学习班的主任汇报病例：
51岁的男性患者，因“发现血压升高2年，头昏、头痛1周”入院。患者2年前自测血压升高，为/90mmHg，无继发性高血压相关表现。无阵发性心悸、夜间阵发性呼吸困难等不适。昼尿4-5次，夜尿0次。未诊治。后监测血压波动在+/80-90mmHg。仍未诊治。1周来患者感头昏、头痛，表现为头部昏沉感及胀痛，持续时间、发作时间不定，与体位及活动无关。医院，测血压/mmHg。未作特殊治疗。无恶心、呕吐，无阵发性心悸、夜间阵发性呼吸困难等不适。病程中无劳力性胸闷、气促，无胸痛、心悸等不适。
既往史、个人史、家族史：否认“糖尿病”、“慢性肾炎”、“甲亢”等病史。吸烟30年，20支/天。饮酒10年，约70ml/天。否认高血压家族史。
查体：左上肢血压/91mmHg，右上肢血压/89mmHg。神清。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。
辅查：
床旁心电图示窦性心律，心率85次/分，II、III、aVF、V4-V6导联ST-T改变。
复查床旁心电图示窦性心律，心率72次/分，II、III、aVF、V5-V6导联ST-T改变。
血脂全套示TG1.02mg/L、TC5.13mmol/L、HDL-C1.04mmol/L、LDL-C3.46mmol/L。电解质示钾4.44mmol/L。肾功能示肌酐91.37umol/L，eGFR示83.71ml/min。血糖、肝功能、心肌酶未见明显异常。
24小时动态血压监测示全天24小时平均血压/99mmHg，白昼平均血压/mmHg，夜晚平均血压/96mmHg，血压昼夜节律为3.5%（杓型），24小时平均心率91次/分。
心脏超声示左室舒张功能减低（左房前后径37mm，左室舒末径46，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度10mm）。
肾脏、肾血管超声未见明显异常。
颈部动脉超声：1.左侧颈部动脉内中膜局限性增厚2.双侧椎动脉管径不对称，右侧椎动脉管径细，考虑先天性发育不良，左侧发育优势3.右侧椎动脉椎间隙段呈低流速高阻力血流信号改变，不除外颅内段或入颅段血管病变，建议结合经颅TCD检查。
诊断：1、高血压3级原因待查，2、血脂异常症，3、颈部动脉粥样硬化。
余教授详细的询问患者，补充病史：患者诉近2年踢球时出现胸闷、心悸、气促，休息数分钟后可自行缓解，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难等不适。自觉体力较同龄人差。
余教授指出，该患者复查心电图，在心率降低的情况下仍然有明显的ST-T改变，但是患者却没有典型的心肌缺血症状。针对这个情况，余教授组织学习班的主任共同讨论。
二、讨论与分析
医院舒振林主任发言：对该患者暂时无明确的诊断。患者有不典型的冠心病心绞痛症状，有血脂异常、吸烟等冠心病危险因素。但是患者心电图在心率减慢的情况下ST-T段改变没有变化，因此用冠心病是不能解释的。另外心脏彩超提示左室舒张功能降低，冠心病和高血压在心脏损害的初期都有左室舒张功能降低的情况。因此现在不能单纯确定该患者的ST-T改变是不是心肌缺血。
医院郭松主任发言：在心电图的检查过程中有一部分人的是先天性的T波倒置，但是在做运动试验的时候，T波由倒置变为直立，这个是叫假性正常化。单纯一个T波低平或者倒置，考虑有可能是先天性的倒置，正常人也可以出现。
安顺医院吴波主任发言：冠心病的临床表现是多种多样的，有的患者临床症状很明显，而有的患者则没有典型的症状。这是一个51岁的男性患者，有吸烟、高血压、血脂异常病史，两次心电图都有ST段的改变，因此还是不能排除冠心病的诊断。
医院的宋汴京主任发言：先天性的ST-T改变多见于小孩子，而这个患者是51岁的男性，有冠心病的危险因素，因此考虑该患者的ST-T改变有可能是冠脉局部的微小病变所引起的。
医院胡家容主任发言：通过仔细观察两份心电图，可以发现是有动态变化的，第一份的ST段改变在II、III、aVF、V4-V6导联，而第二份心电图的ST段改变是在II、III、aVF、V5-V6导联。结合患者有吸烟、高血压、血脂异常，可疑的心绞痛病史，因此要高度警惕冠心病的可能。
医院雷琳主任发言：该患者的心电图在II、III、aVf、V5-V6导联有ST段下斜型压低的改变，结合有高血压病史，先要考虑是高血压引起的左室改变导致的ST段改变。但是患者的病史较短，心脏超声检查没有发现室间隔及左室后壁的增厚，这是不支持高血压导致心脏损害的。结合患者年龄，有吸烟史、血脂异常及高血压等冠心病的易发因素，首先需要考虑是冠心病所致的心肌缺血改变。但是现在手上的证据不足，明确诊断有一定的困难。需要进一步完善相关的检查。而其他原因导致的ST-T改变相对不常见，没有和易发因素相结合，指向没有这么清晰。所以目前倾向于ST-T改变是心肌缺血的一个表现。
医院蔡永光主任发言：从该患者的的心电图来看，其ST段的改变是具有定位性的，而先天性的改变是不具有定位性的。所以我认为该患者的ST-T改变需要考虑是不是冠心病导致的心肌缺血的一个现象。
医院冉启事主任发言：51岁的男性患者，达到冠心病的危险年龄，有高血压，且控制不理想，有吸烟史，患者有相关的临床表现。患者BMI26.7Kg/m2，属于超重范围；心电图有ST-T改变，血脂异常；综合分析，因此考虑有心肌缺血的可能。由患者的症状轻微来判断应该冠脉狭窄程度不重，或者在50%左右，或者非主要血管的狭窄，患者可以没有明显症状；因此作冠脉CTA是有必要的。这个患者运动试验风险较高，冠脉造影的指征太小，可以在不做CTA的情况下选择直接冠脉造影进一步明确。
医院李芝应主任发言：现在主要争论的点在于ST段改变的原因。ST段改变按范围来分类，一个是原发性的，一个是继发性的，一般继发于左室肥厚、左束支传导阻滞、预激综合征等一些情况，提示心室除、复极异常而引起的继发性ST段改变。该患者有高血压病史，要考虑左室肥厚劳损，但是患者的左室电压不高，超声下没有提示左室肥厚和室间隔增厚的改变，从这个角度，是不能用高血压引起心肌肥厚来解释ST-T改变的。而其他引起ST-T改变的原因目前没有证据，所以暂时不考虑。第三就是前面几个主任说的，先天性T波改变等。那种叫持续性的T波，多见于小孩子及女性，但这种一般仅限于T波的异常，很少出现ST明显的下斜型异常。可以通过服钾试验等来鉴别。另外，ST-T改变没有特异性，不能仅凭ST段改变而诊断为冠心病。只要心脏出现结构性的改变，就能出现ST-T的改变。结合该患者为中年男性，有吸烟史、高血压病史、血脂异常病史，是需要高度怀疑有没有冠状动脉粥样硬化，很有必要做运动平板运动负荷试验或者冠脉CTA检查来筛查一下。
三、相关研究文献
解放军37医院心内科吴鹏在《体表心电图ST-T改变与冠状动脉造影结果分析》通过比较分析心电图ST-T改变与冠状动脉造影结果，发现在例体表心电图ST-T改变的患者中，冠状动脉造影符合冠心病的有例，而有75例是达不到冠心病诊断的。由此可见，心电图ST-T改变在诊断冠心病方面特异性不高。
医院心内科郭晓艳在《冠状动脉造影例结果及临床分析》中发现冠心病的阳性率为70%，累计支冠状动脉，其中单支病变37.0%（54/），双支病变38.4%（56/），三支病变20.5%（24/），左主干+三支病变4.1%（6/）。在有吸烟史及高血压病史，有心肌梗塞和典型心绞病史、心电图典型缺血改变者中，冠状动脉造影的阳性率明显增高。
医院心电图室刘明珠在《心电图ST-T改变对冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断价值》发现在有ST-T段动态变化的98例患者中确诊为冠心病的有64例（65.3%）；在没有ST-T段动态变化的82例患者中确诊的有26例（31.7%），在冠心病的确诊率方面存在显著差异（P＜0.05）。在确诊的90例冠心病患者中,多支病变和单支病变在ST-T改变方面存在差异性（P＜0.05）。由此可见ST-T改变在冠心病诊断中具有重要价值，不仅有助于冠心病的诊断，而且还能为多支病变诊断提供参考。
医院心电生理科叶海霞《无症状心肌缺血的心电图诊断研究》中选取年4月-年4月收治的无症状心肌缺血患者78例作为研究组，对研究组患者进行心电图诊断，分析患者的诊断结果。发现研究组患者的心电图情况符合心肌缺血性ST段压低发作者55例，所占比例70.51%；研究组患者共发生缺血性ST-T改变阵次，其中症状性心肌缺血发生率明显低于无症状心肌缺血发生率，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。因此无症状心肌缺血的临床诊断中使用心电图进行检查能够较为准确的判断患者病情状况，能够为临床诊疗提供有利的依据，对心肌缺血诊断具有重要意义。
因此作者认为，持续的ST-T改变在患者有冠心病危险因素的情况下，对心肌缺血是具有较高的诊断价值的。本例患者中有年龄、吸烟、血脂异常、高血压等冠心病危险因素，所以是有必要行冠脉CTA检查或冠状动脉造影检查进一步明确诊断。
余教授总结说：冠状动脉供血不足，可出现持续性或间断性的缺血型ST改变（水平型或下斜型下移≥0.05mV）和/或T波低平、负正双向和倒置。因此广大基层医务工作者在遇到ST-T改变的患者时，要引起足够的重视。但是ST-T改变是非特异性心肌除极异常的表现；除冠心病外，心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎、电解质紊乱、药物、自主神经调节障碍等都可以引起非特异性ST-T改变；而心室大、束支传导阻滞、预激综合征则可引起继发性ST-T改变。因此根据体表心电图的ST-T改变诊断冠心病要慎重。冠心病的首发症状是猝死、心肌梗死和不稳定型心绞痛。因此在冠心病的诊断中相关临床表现，如胸骨后中下段压榨样疼痛、劳力性胸闷、胸痛等具有很重要的作用。同时，也不能忽略冠心病的危险因素，如吸烟、超重或肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化、早发CVD家族史（男性发病年龄＜55岁，女性发病年龄＜65岁）等。
虽然该患者的心绞痛症状不典型，但是因为有冠心病的危险因素，所以需要高度怀疑存在心肌缺血的情况。因此该患者是需要按冠心病检查方法进一步诊断。
冠状动脉造影术指征
贵州省高血压诊疗中心第六批短期进修学习班学员
医院心脑病科医生
孙明宏
孙明宏赞赏
