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心肌灌注显像诊断心肌缺血
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。
年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。
诊断冠心病的方法有：普通心电图、负荷心电图、动态心电图、超声心动图、冠脉CT成像、血液学检查、核素心肌显像、冠状动脉造影等。
1.心电图
心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。
2.心电图负荷试验
包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。
3.动态心电图
是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。
4.核素心肌显像
根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。
5.超声心动图
超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。但是，其准确性与超声检查者的经验关系密切。
6.血液学检查
通常需要采血测定血脂、血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。
7.冠状动脉CT
多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。
8.冠状动脉造影及血管内成像技术
是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度。光学相干断层成像（OCT）是一种高分辨率断层成像技术，可以更好的观察血管腔和血管壁的变化。左心室造影可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。
心肌灌注显像与CT冠脉显像及冠状动脉造影有什么不同呢？
核素心肌灌注显像和多排CT冠脉显像（CTA）及冠状动脉造影均可用于诊断冠心病。但两者检查结果反应的冠脉的角度不同，心肌灌注显像主要显示冠脉供血的结果，即心肌有无缺血以及心肌细胞功能是否正常；而多排CT冠脉显像及冠状动脉造影主要显示冠状动脉官腔狭窄情况以及有无斑块、钙化。
心肌灌注显像是显示冠脉血液供应的结果，即冠脉狭窄是否造成心肌供血不足，而冠脉官腔显像是显示冠脉官腔的结构改变情况。大多数情况冠脉狭窄与心肌供血下降是平行改变，及狭窄造成心肌缺血，但有些情况下狭窄程度与心肌缺血程度是不一致的，这取决于冠脉的代偿能力以及冠脉侧枝循环建立等情况。打个比方说：冠状动脉好比灌溉的水渠，心肌好比水稻，农民更关心的是水稻的长势，如果水稻长势好，即使部分渠道变细，到通过加大水流，也可充足供应水稻水分，或者通过隔壁田埂流水过来（类似冠脉侧枝循环），保证养料和水分供给水稻充足，农民就暂时不需要去修水渠；一旦哪块稻田里的水稻出现枯萎，说明这块稻田缺乏养分，农民则必须去修理供应这块稻田的水渠。因此，核素心肌灌注显像就是观察水稻的长势（心肌有无缺血），而多排CT冠脉显像及冠状动脉造影则是观察水渠是否有堵塞（水渠有无阻塞）。
总之，心肌灌注显像是检查冠脉供血结果，判断心肌是否存在缺血。冠脉造影是显示冠脉官腔结构及狭窄情况。两者结合评价才能更全面了解心脏心肌供血的情况，准确评价冠心病的程度及其预后。
诊断冠心病为什么要做负荷试验？一般情况下，机体处于静息状态，当冠状动脉狭窄程度在80%-90%以下时，由于冠状动脉自身调节仍然可以维持正常的血流保证心肌供氧的需求，病变血管供血区域的心肌血流与其他正常区域心肌血流无明显差别，可以维持心肌细胞正常功能。此时静息心电图或超声心动图结果往往是阴性的，但此时心肌可能已经处于危险境地。
但实际上，此时狭窄的冠状动脉血流储备功能已经受损。当机体运动负荷状态下或药物负荷作用下，心脏做功增加、耗氧量增加，必须通过正常冠状动脉充分扩张、增加局部血流供应（最大可达静息时的4～5倍），以保证相应区域心肌的供氧需求，而此时狭窄的冠状动脉扩张程度有限或不扩张，从而不能满足相应区域的心肌供血、供氧需求，局部产生相对血流灌注不足造成心肌缺血、缺氧。所以，负荷试验通过人为激发这个过程，就可以早期发现阳性结果、评估缺血危险程度，从而明确诊断和对冠心病进行危险度分层。而危险度分层是冠心病治疗处理的核心环节。
常用的负荷试验技术有哪些？
常用的技术包括运动平板心电图、负荷核素心肌灌注显像、负荷超声心动图。
1.运动平板心电图：价格低廉，实施方便，易于开展。但对患者运动能力有一定要求，对于静息时心电图有明显心律失常干扰，如完全性左束支传导阻滞、WPW综合征、下肢运动能力较弱，以及左室肥厚等情况下，运动心电图有明显的限制，另外对女性患者的诊断准确性不如男性，对缺血的定位和范围确定不如核素显像。该技术对冠心病总的诊断灵敏度大约65%，特异性大约75%。
2.负荷/静息核素心肌灌注显像：运动或药物负荷高峰注射微量核素显像剂，剂量高峰时心肌血流，以图像的方式直观显示。通过与静息显像相对，明确可逆性心肌缺血、心肌梗死或梗死伴有缺血。不仅获得运动或药物负荷心电图，同时直观显示左室形态、大小和各壁有无心肌缺血及其范围，显像缺血范围10%左室壁是国际公认的再血管化干预的独立危险指标。缺点是要求开展单位具备一定设备、技术和人员实力，目前国内基层单位难于开展，价格相对较平板心电图高，对患者具有一定的辐射（国人单次显像约4-5mSv,一般不超过一次常规胸部CT平扫辐射剂量，最新心脏专用机可降至2mSv左右）。这项技术在欧美发达国家开展普遍，国内开展仍十分落后。该技术对冠心病总的诊断灵敏度大约80%-90%，特异性大约85%。
3.负荷超声心动图：在药物负荷时观察左室壁室壁运动，当负荷左室壁节段性运动减低，而非负荷静息时运动恢复，即通过负荷时室壁运动异常间接反映心肌缺血。超声检查价格低廉，无辐射，可反复观察，此项检查在欧美发达国家开展较好。但在国内，由于操作技术要求高、相对耗时长，此项检查开展十分有限、未能普及。该技术对冠心病总的诊断灵敏度和特异性大约85%。
以核素心肌灌注显像为例：
负荷高峰时注射心肌显像剂就可发现狭窄冠状动脉供血心肌内的显像剂分布与正常心肌相比而减少，从而诊断心肌缺血；而心肌梗死无论在负荷还是静息显像均表现为同一心肌部位无显像剂摄取。
心肌缺血静息/负荷心肌显像示意图（左图静息显像；右图负荷显像）
红色饱和度情况代表心肌内显像剂的分布情况。
周一到周五均有医生专家坐诊（东院区）
时间：上午8:00-12:00（东院区）
坐诊专家：郑飞波副主任医师副教授硕士生导师
时间：每周一、周三上午8:00-12:00（东院区）
坐诊专家：刘晚霞副主任医师
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