颜红兵解读ST段抬高型急性心肌梗死院前

于年11月启动，年4月正式发布的《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》，是国内外第一部关于院前溶栓方面的专家共识。该共识为临床医师诊断、处理ST段抬高型急性心肌梗死以及院前溶栓治疗提供了指导意见。在近期举办的相关学术会议上，来自中医院的颜红兵教授，作为编委之一，特为大家详细解读此共识。

溶栓的有效性

从病理生理学角度来看，90%以上的急性心肌梗死都是由于斑块破裂导致血栓形成，引起下游冠状动脉供血急剧减少导致心肌的变性与坏死。这个理论也是溶栓治疗的病理生理学基础。

在医疗器械不断优化、药物不断研发和临床医师诊治水平不断提高的今天，世界范围内急性心肌梗死的死亡率有所降低，但我国由于疾病的早期识别与诊断尚不完善，不论城市还是农村，病死率一直在增加。急性心肌梗死的救治面临两大问题：如何降低心原性休克患者的死亡率和保护急性心肌梗死患者的微循环。冠心病合并心原性休克患者治疗的核心是改善冠脉血流，升高血压，而溶栓治疗可明显改善冠脉血流。有研究显示，经过不同的再灌注治疗后，有适应证的患者及时进行溶栓治疗五年存活率优于急诊PCI患者（Figure1）。也有研究显示，溶栓成功患者比溶栓失败再进行PCI患者有更好的预后。好的溶栓药、恰当的溶栓时机及正确地选择患者是溶栓成功的关键。

Figure1

5年存活率：不同再灌注治疗比较

早期诊断与治疗

早期诊断分为三个方面：患者的症状（持续胸痛）、心电图的改变以及肌钙蛋白的检测（Table1）。

Table1

STEMI的早期诊断

对于左主干病变合并急性心肌梗死的患者，心电图表现和非ST段抬高型心肌梗死心电图易混淆，而左主干病变合并急性心肌梗死作为一种特殊类型的心肌梗死，应该视为ST段抬高型心肌梗死，否则会贻误治疗时机。临床中往往会出现影响心电图判断的情况，需要特别注意读图，有逻辑地诊断疾病（Table2）。

Table2

影响心电图判断的几种情况

针对有胸痛或存在低氧血症的患者，临床上应尽快处理，但目前对输氧指征的判断，不同领域专家还存在一定争议。对于缓解胸痛，国外普遍采用药物减缓患者交感神经及神经节的兴奋从而减轻疼痛，而国内普遍应用阿片类药物（例如吗啡），但有研究显示，吗啡可影响阿司匹林或氯吡格雷在胃肠道的吸收，所以在这方面需要进行综合考虑（Table3）。

Table3

缓解低氧血症与症状

早期再灌注治疗方法选择

首先对患者进行五个方面的评估：1.症状发生的时间（和心肌梗死时间有一定区别）；2.STEMI相关并发症的风险；3.药物溶栓发生出血的风险；4.是否存在休克或严重心力衰竭；5.转运到可行PCI医院的时间。通过评估才可决定下一步的治疗策略。治疗策略的选择主要取决于再灌注的时间，尤其是行PCI的时间（Figure2）。

Figure2

再灌注治疗策略选择

院前溶栓

院前溶栓首先要具备一些基本条件，掌握溶栓药的适应证和禁忌证，根据院前溶栓治疗的相关文件，制定溶栓方案和抗凝/抗血小板治疗，并在溶栓后进行溶栓效果评估，溶栓后医院的选择，与院中及院后的处理相结合。溶栓的适应证与禁忌证是一道重要筛选关口，通过院前溶栓治疗筛查表可以快速明确适宜溶栓治疗的患者（Table4），任何导致出血高危的因素都需要十分慎重。最新的TREAT研究结果显示，溶栓后使用替格瑞洛加阿司匹林不增加患者出血风险，但在临床中仍要结合患者具体情况进行考虑。

Table4

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗筛查表

临床上溶栓成功率约在80％左右，溶栓是否成功，可在溶栓后60~90分钟内通过患者心电图抬高的ST段回落≥50%、胸痛症状缓解或消失、出现再灌注心律失常、心肌坏死标记物峰值提前等指标进行初步判断，但冠脉造影才是判断溶栓是否成功的“金标准”。有观点认为所有溶栓的患者都应在溶栓后3～12个小时内进行冠脉造影复查，尤其是心肌梗死合并多支血管病变的患者，80％需要进行冠脉造影确诊，如果因为没有行造影而导致漏诊将带来严重后果。所以溶栓后的冠脉造影不仅是复查患者手术是否成功的依据，也是对患者进行危险分层的方法。

溶栓治疗虽是治疗急性心梗患者的重要方法，但实施中也存在一些问题，如：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗；20%的梗死相关动脉仍然闭塞，再通后还有45%梗死相关动脉（IRA）的前向血流仅为TIMI≤２级；血管再通的中位数时间为45分钟；缺乏快速预测再灌注的指标；15%～30%的患者再次发生心肌缺血；0.5%～1.5%的患者发生致命性颅内出血等，所以抗栓治疗药物的安全性十分重要。

溶栓并发症的识别与处理及救治体系建立

院前溶栓并发症主要是出血与再灌注性心律失常，对于出血并发症而言，最重要的是在保证患者安全的情况下保证治疗的有效性；若出现再灌注性心律失常，需及时识别并及时处理。

救治体系的建立对于提高救治效率和质量非常重要，规范的流程使患者可在最短的时间内送至具有救治能力的中心接受规范的治疗，在最短的时间内实现再灌注，可最大程度减轻因缺血导致的心肌受损。

总　结

颜红兵教授在最后提到：目前的共识并不是完美无缺，在机制上有待进一步的改进，此次共识是我们进行的初步尝试，希望通过临床实践的积累，发现更多的问题，再进行分析，帮助院前医疗急救人员对于急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。

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