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临床上心肌缺血了,可能是来自于压力应激
定义及概述
压力应激性心肌缺血(mentalstress-inducedmyocardialischemia，MSIMI)，指患者在心理应激下诱发的心肌缺血（表现为心电图ST-T改变或超声心动图节段室壁运动异常，伴或不伴胸痛），除外运动和药物负荷为诱发因素所导致的心肌缺血[1]。心理应激除来源于心理、社会等因素外，还可通过标准精神刺激程序模拟。
相关研究显示冠心病患者MSIMI的发病率为20％～70％[2]。发病率的变异主要与不同研究中心肌缺血的评价标准、心理应激采用的方法和频次、患者是否在施加压力应激前服用抗心肌缺血药物及施加压力应激的时间等因素有关【3]，同时也可能与入选患者的性别差异及是否同时合并ESIMI有关。
病因与发病机制
个体发生MSIMI与多项危险因素有关，包括性别、心功能状态及心理因素等。冠心病患者中女性较男性更易发生MSIMI,【4]。Akinboboye等[5]发现，有严重左心室功能异常(LVEF≤30％)的冠心病患者较左心室功能正常(LVEF≥50％)的患者更易发生MSIMI。Carels等[6]发现高情绪反应的冠心病患者室壁运动异常的发生率较大。另一研究则显示，在心理应激下，合并有MSIMI的患者比没有心肌缺血反应的患者更容易出现争斗、敌意、生气等状态，但二者在焦虑及神经症方面则没有差别[7]。
目前认为MSIMI的发病机制与血流动力学反应异常、冠状动脉血管收缩反应异常、中枢神经系统血流再分布以及与遗传易感性有关。心理应激的血液动力学反应主要包括心率加快和血压升高，后者由系统血管阻力增加和(或)心输出量增加所致。系统血管阻力增加与心理应激测试中缺血的发展有确定关系[8,9]。心理应激后LVEF变化与系统血管阻力呈负相关，说明MSIMI可导致外周血管收缩从而引起心脏后负荷增加。与之相反，系统血管阻力会因运动而降低[8]。儿茶酚胺释放增加是否与MSIMI相关，目前尚无一致结论。
Yeung等[10]发现心理应激时冠状动脉收缩反应异常，发生收缩的冠状动脉24％为狭窄区域，9％为不规律阶段，而光滑动脉段则无收缩，影像学结果则提示冠状动脉的收缩、舒张反应不尽相同。MSIMI患者，心理应激时可有左海马和大脑顶叶回、左额回和视觉联合皮质等局部脑血流速度增加，前扣带回和右中上额回血流速度减缓[11]。提示脑血流活动异常可能与冠心病患者MSIMI的发生相关。Hassan等[12]发现MSIMI的发生可能与遗传因素有关，这一遗传差异可能部分源于β1肾上腺素受体基因的多态性，发现Ser49等位基因为纯合子的人发生MSIMI的概率较携带其他等位基因的人高3倍。
临床表现
MSIMI不同于运动和药物负荷引发的心肌缺血，临床上没有明显的心前区不适等心肌缺血的症状，发作较为隐匿，而且发作时可能没有缺血的心电图表现。对于明确诊断的冠心病患者，判断其是否合并MSIMI，需给予一定的心理应激刺激，然后通过心电图、超声心动图、心肌灌注显像等方法观察有无心肌缺血的表现。标准精神刺激程序包括心算(mentalarithmetic)、伴随愤怒回忆的公众演讲(publicspeakingwithangerrecall)、镜描(mirrortrace)、干扰性色卡测试(stropcolortest)等能够诱发心理应激的方法。此外，还可采用某些生物标志物和外周动脉压力计作为MSIMI的辅助诊断。
心理应激诱导试验测试进行到满5min时停止，立即进行超声心动图和心电图检查。相对于静息状态符合下列条件可以诊断MSIMI[13]：(1)出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；(2)LVEF减少5％～8％；(3)心电图示2个或以上的导联发生ST段改变(压低或抬高)持续≥3个连续心跳。
治疗及预后
治疗可以从生活方式、行为心理学、西医和中西医结合等方面对冠心病患者MSIMI进行干预和治疗。
生活方式干预包括合理膳食、控制体重、适度运动、戒烟、限酒、保持良好的心理状态等。适度运动对冠心病患者心功能恢复和MSIMI有明确的治疗效果。运动康复过程中应定期在医生指导下评估和修正运动处方。行为心理学干预包括认知行为疗法(cognitive-behavioraltherapy，CBT)和人际关系疗法。CBT是一大类包括认知治疗和行为治疗的心理治疗方法，通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少失调情绪和行为，改善心理问题，需要经过培训的心理治疗师和心理咨询师完成。针对MSIMI的药物包括β受体阻滞剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)。和苯二氮卓类药物。MSIMI属中医学"郁证"、"胸痹"、"心悸"、"怔忡"等范畴，常由焦虑、抑郁、恐惧等情志过极引起气血运行失常，致使心气虚损、心脉痹阻等，表现为心慌、烦躁、气短、胸闷、胸痛、自汗、失眠等。中医治疗当明辨虚实和病情急缓，祛邪与扶正兼顾，同时重视活血化瘀。临床可根据不同证型辨证施治。
预后：多项临床研究结果提示合并MSIMI的冠心病患者心脏负性事件增加[14,15,16,17]。较早研究MSIMI对冠心病患者预后影响的临床试验，发现其中50％在心理应激后出现了心功能异常，2年随访中其再发心肌梗死及因心绞痛或血运重建而入院的发生率增加[34]。PIMI研究是一项针对MSIMI合并冠心病患者的队列研究，随访5年发现死亡患者中40％曾发生了室壁运动障碍，而存活患者中仅17％曾发生了室壁运动障碍，MSIMI合并冠心病患者的病死率增加3倍[17]。新近一篇荟萃分析发现MSIMI可使冠心病患者心血管终点事件的发生率或总病死率增加2倍[18]。
文
献
1.ProiettiR，MapelliD，VolpeB，etal.Mentalstressandischemicheartdisease:evolvingawarenessofa
