CMIT周刊如何预防肿瘤患者发生心肌缺血

临床热点多科对话

权衡取舍优化整合

点击上方“CMIT大会”我们

由于肿瘤治疗方案的进展和患者平均寿命的延长，动脉血栓栓塞的比例会逐渐升高。当肿瘤患者发生心肌缺血事件时，临床医师通常会陷入进退两难的境地。哪些类型肿瘤患者应积极预防心血管病？如何评估抗肿瘤药物治疗中的心肌缺血风险？本周《CMIT周刊》特邀肿瘤科专家为大家讲述上述问题，敬请！

导读

⊙哪些类型肿瘤患者应积极预防心血管病？

⊙如何评估肿瘤患者的动脉血栓和出血的高风险？

⊙如何评估抗肿瘤药物治疗的心肌缺血风险？

肿瘤专家观点1哪些类型肿瘤患者应积极预防心血管病？

中医院内科刘鹏介绍，抗肿瘤治疗可谓奇迹与风险共存。一方面创造了恶性肿瘤治愈的奇迹，另一方面，早期治疗确实存在隐患，有些心脏损害不是当时发生的，甚至事隔几十年。总结肿瘤患者合并心血管病的危险因素如下：

患者自身因素与抗肿瘤治疗前已有疾病

年龄（65岁以上老年人或18岁以下青少年）、性别（男性）、肥胖

肾功能不全、糖尿病、高血压、高脂血症、血栓及冠心病、QTc间期延长、心律失常等心血管病

与肿瘤相关

具有内分泌功能或合并激素分泌异常的肿瘤：肾上腺皮质癌、垂体肿瘤

高血栓-栓塞风险的肿瘤：胰腺癌、肺癌、脑原发肿瘤、血液肿瘤

肿瘤负荷大的晚期肿瘤、具有自发性肿瘤溶解综合症的肿瘤：T淋巴母细胞淋巴瘤（T-LBL）

与抗肿瘤治疗相关

药物治疗联合放疗、几种药物的联合治疗（蒽环类、氟尿嘧啶类、铂类、靶向治疗）

使用易导致心血管疾病的药物种类且累积剂量大。例如：在蒽环类药物治疗的患者中，约5%~23%可能发生左心室功能不全或心衰，当累积剂量为mg/m2时，心衰的风险为5％；而累积剂量增加至mg/m2时，心衰风险则升至25％

治疗导致肿瘤溶解综合症

哪些类型肿瘤患者应积极预防心血管病？目前尚无明确答案，如果合并以上危险因素，就需要高度警惕患者在治疗过程中或治疗后一段时间内可能会出现心脏疾病，提示我们应该采取预防性干预措施。

肿瘤专家观点2如何评估肿瘤患者动脉血栓和出血的高风险？

医院肿瘤化疗科曹宝山介绍，关于肿瘤患者动脉血栓栓塞的识别，目前缺乏有效的预测指标，机制仍不清楚，缺乏预防性治疗标准。

年JACC上发表了一项研究，共纳入对癌症和与其相应匹配的正常对照，癌症患者的6个月动脉血栓栓塞累积发病率为4.7%（95%[CI]：4.6%-4.8%），对照的为2.2%（95%CI：2.1%-2.2%）（hr/：2.2；95%CI：2.1-2.3）。其中，癌症患者心肌梗塞的6个月累积发病率为2.0%（95%CI：1.9%-2.0%），对照的为0.7%（95%CI：0.6%-0.7%），癌症患者缺血性卒中的6个月累积发病率为3.0%（95%CI：2.9%-3.1%），对照的为1.6%（95%CI：1.6%-1.7%）（HR：1.9；95%CI：1.8-2.0）。结果显示，癌症患者短期内动脉血栓栓塞风险显著增加。

关于肿瘤患者出血高风险的识别，目前缺乏特异性风险评估模型。

1.需要考虑：（1）患者因素：基础病变（溃疡病、高血压）；（2）肿瘤因素：胃癌、头颈部肿瘤、结直肠癌、宫颈癌、肺癌；（3）治疗因素：手术、化疗、抗血管治疗、靶向治疗；（4）血液因素：血小板计数、凝血功能

2.重视出血的临床表现：症状和体征。

3.在联合肿瘤相关因素下，参考HAS-BLED评分和Crusade评分。

肿瘤专家观点3抗肿瘤药物治疗的心肌缺血风险

医院肿瘤内科王颖轶介绍，抗肿瘤药物治疗中的心血管风险，在冠脉疾病方面主要与血管内皮损伤引起冠脉痉挛、冠脉栓塞有关，常见药物为氟尿嘧啶类药物。在我们科，由于风险的把控，氟尿嘧啶类药物治疗引起冠脉痉挛需要介入干预的出现过1例。

氟尿嘧啶是常用的影响核酸生物合成的抗代谢药，影响DNA复制，影响RNA转录，实现抗肿瘤作用。包括：静脉制剂、卡培他滨和替吉奥（S-1）。临床上广泛应用于头颈部肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、结直肠癌等上皮来源恶性肿瘤。

氟尿嘧啶导致心脏毒性的可能机制：（1）冠状动脉痉挛：内皮素可能参与了冠状动脉痉挛的形成，在使用氟尿嘧啶的肿瘤患者中，特别是发生心脏损害的肿瘤患者中，其体内的内皮素水平异常升高；（2）血栓形成：动物实验证实氟尿嘧啶可激活内皮细胞释放前列环素，对血管内皮细胞具有一定的破坏能力；（3）心肌缺氧：氟尿嘧啶可能对心肌细胞的代谢进行干扰，从而引起心肌细胞的缺氧，其特征与缺血性心脏病类似。

表1氟尿嘧啶导致心脏毒性可能机制

氟尿嘧啶导致心脏毒性的危险因素：长期输液治疗方案、既往出现心脏毒性、前胸部放射治疗、肾功能欠佳、既往心脏病史、合用其他心脏毒性药物。

主要表现：心绞痛、无症状性心肌缺血和心肌梗死（ST-T改变）、心肌炎、心力衰竭。

防治策略：ARCTIC研究证实，雷替曲塞是氟尿嘧啶的安全替代。如果出现心肌缺血症状，应停药，给予硝酸甘油、心电监护，同时严密监测ECG、心肌酶，并结合患者具体情况行冠状动脉造影。

此外，目前肿瘤的治疗已进入精准医疗时代，分子靶向药物更多的被应用于临床，大部分药物心脏毒性发生率较低，且多为可逆性，只要治疗过程中做好监测，出现问题及时停药或减量，大多不会造成严重问题。

要点总结

?肿瘤患者合并心血管病的危险因素：患者自身因素和基础疾病、与肿瘤相关、与抗肿瘤治疗相关

?肿瘤患者动脉栓塞的识别：目前缺乏有效的预测指标，研究显示癌症患者短期内动脉血栓栓塞风险显著增加

?抗肿瘤药物治疗导致心肌缺血：常见药物为氟尿嘧啶类药物，主要与血管内皮损伤引起冠脉痉挛、冠脉栓塞有关

整理：瑞恩

审阅：冯斯婷

封面图：易木