读心有术期这份心电图为何难以证

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《读心有术》心电图判读

期

题干

男性，81岁，既往有窦性心动过缓导致晕厥先兆的病史，因反复发作劳累性胸部不适，就诊于急诊科。他在急诊室发作胸部不适，心电图检查如下。心电图提示起搏心律，因此难以证实是否存在缺血性改变，无法做出解释。

问题：心电图提示什么？起搏器工作是否正常？心电图能否评估缺血性改变？

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答案

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诊断：窦性心律，房性早搏，双腔起搏器，心房感知，心室起搏（P波同步的心室起搏），假性融合波，ST-T改变。

英文解析

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中文翻译

解析：心电图示基础心率72次/分。P波位于QRS波之前，PR间期固定0.18s。I、II、aVF、V4-V6导联的P波正向，为窦性心律。第7、9、11个QRS波提前出现，P波位于QRS波之前，P波形态有轻度改变，因此为房性早搏。

每个QRS波之前可见起搏信号。因此，为双腔起搏器，P波同步的心室起搏（心房感知、心室起搏）。QRS波时限延长（0.12s）。然而，起搏的QRS波形态既不是典型的右心室起搏（起搏图形为左束支传导阻滞形态）也不是双心室起搏（I、V5-V6导联为QS型，V1导联为R波）。所以，起搏信号并未夺获心室。QRS波是通过房室结、希氏束系统下传产生的。提示自身的房室传导时间与起搏器的AVdelay时间相同，发生了融合。此时，由于刺激信号和正常经过房室结传导的心室激动同时发生，因此不能抑制起搏器输出。

然而，需要注意的是QRS波形态的差异。这是由于起搏刺激和经正常房室结、希氏束传导产生不同程度的融合，房室结的传导时间发生轻度改变。每个QRS波符合典型右束支传导阻滞形态，在V1导联为RSR，I、V5-V6导联可见宽钝的S波。交替出现的QRS波（如房性早搏）存在形态差异，终末部的S波消失，代之以缓慢、宽钝的除极起始，特别是V4-V6导联，并且电轴左偏。这些QRS波的进一步融合，是由于更多的心室肌通过起搏器激动形成，而较少是起搏器刺激信号导致的。房性早搏时，激动轻度提前到达房室结，因递减性传导使通过房室结的传导缓慢，更多的心室肌通过起搏刺激而激动。

QRS波为右束支传导阻滞形态时并非起搏所致，而是自身激动。电轴正常，在0°到-30°（I、II导联主波向上，AVF导联主波向下）。QT/QTc间期延长（/ms），校正QRS波时限后正常，分别是/ms。既然这些QRS波不是起搏引起，所以QRS波和ST-T异常可以被解释，诊断为左心室异常，包括心肌缺血的表现。事实上，结合临床胸部不适的病史，V4-V6导联ST段压低1mm，为心肌缺血的表现。（翻译：首都医科医院郑志涛）

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