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家庭医生天冷警惕心梗牢记防治措施
气象因素是心肌梗死的重要诱因，气温骤变使人体内环境失去平衡，导致冠状动脉痉挛而梗死。因此，防治急性心梗引发的猝死很重要。
发生急性心肌梗死，首要的治疗措施是什么？急性心肌梗死发病突然，病死率及致残率高，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。急性心肌梗死最主要的治疗措施是尽早恢复心脏缺血梗死部位的血流供应，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快作出诊断，并尽快作出再灌注治疗的策略，首选直接冠状动脉介入治疗（PCI），在有急诊PCI医院，医院90分钟内应完成第一次球囊扩张，对所有发病12小时以内的急性心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间长短，都应直接进行PCI治疗。因此，急性心肌梗死患者应尽可能到有PCI医院就诊。
如无急诊PCI治疗条件或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若无溶栓治疗禁忌证，应对发病12小时内的急性心肌梗死患者进行溶栓治疗。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI医院进一步治疗。哪些药物可以缩小心肌梗死范围？（1）血管扩张剂应用：如硝酸甘油静滴，通过减轻心脏负荷，改善侧支循环，改善心肌梗死时的左心室功能，增加心输出量，降低充盈压，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流量而缩小梗死面积。（2）β受体阻滞剂应用：早期应用β受体阻滞剂，可显著降低心肌耗氧量，改善心肌血流的分布。此外，还可延长心肌舒张期，增加冠状动脉内血液流向损伤区域，以减少或避免造成心肌不可逆性的损伤。
上述治疗措施应尽早合理应用，对于缩小梗死面积、改善预后具有重要意义。
心肌梗死后无心绞痛发作还需要长期服药吗？心肌梗死患者不能擅自停药，需要长期服用药物。一般来说，急性心肌梗死后完全无症状，对部分病人来说是病情比较稳定、心肌梗死康复较好、预后也较好的表现。但是，主观上无心绞痛等任何症状发生，并不说明已经远离了心肌梗死的威胁，有时候在无症状的表象下却“潜伏”着心肌缺血危险，由于患者在心肌梗死后痛觉感受结构遭受破坏或者造成“报警系统缺陷”，因此部分患者再次发生心肌梗死时，可能没有心绞痛等症状。在这种情况下，患者可能意识不到心肌梗死的“大难”再次临头，也没能及早采取预防措施，导致部分病人心肌梗死比较完全，梗死的区域内无存活心肌，所以这种没有心绞痛等症状的心肌缺血发作更加可怕，在患者失去警觉的情况下给予致命的一击而猝死。相比之下，有症状的患者往往会采取停止活动来休息、服药、及时就医等措施。
因此，对于有心肌梗死的患者，只要有心肌缺血的证据，无论是有症状还是无症状，都应该接受药物治疗。
对心肌梗死后无症状者，如何知道自己是否有无症状性心肌缺血呢？
最常用的检查手段是冠状动脉造影、冠状动脉CTA检查、动态心电图、运动负荷试验和心肌核素扫描。心肌梗死患者不论是否存在心肌缺血，均应在医生的指导下，长期服用抗血小板聚集药物（代表药物有肠溶阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）、降低胆固醇药物（代表药物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）、β受体阻滞剂（代表药物有倍他乐克缓释片）、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)（代表药物有卡托普利、依那普利、福辛普利、贝那普利）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)（代表药物有厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦）。
目前大多数指南均建议急性心梗后服用阿司匹林联用氯吡格雷或联用替格瑞洛1年以上，然后不论是否植入冠脉支架，长期服用阿司匹林。
降胆固醇药物可用来降低胆固醇。胆固醇含量增高易引起冠状动脉狭窄，狭窄加重就会引起血管闭塞，进而形成血栓发生心梗。
β受体阻滞剂的药理作用是通过减慢心率来降低心肌耗氧、抗心律失常、改善心梗后心室重构改善心功能。但是，以下三种情况慎用此药：患者合并支气管哮喘、血压低于90/60mmHg、心率低于60次/分。
很多患者把ACEI/ARB当成降压药，因此对医生应用此药提出疑问。实际上，患者心梗后应用此类药，主要作用不是降压，是改善心梗预后，即使血压不高也应在医生指导下应用。
邬时民/文
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