胸闷胸痛心电图改变,诊断心肌缺血医生

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网络诊室里，来了一个十八岁的男生，正在上大学，因为反复胸闷半个月前来咨询。最近半个月，他出现胸闷间断发作，每次十来分钟，症状和活动无关。医院就诊，查了动态心电图、心脏彩超、甚至是活动平板实验，都没有发现明显问题。只是他的多份心电图当中有一份有T波改变，当地医生建议他做一个冠状动脉CTA，所以他纠结的向我咨询。

我问了一下他的情况，除了有两年的吸烟史，并没有其他的危险因素。虽然有胸闷，但是他的活动耐力很好。以往不锻炼，但是最近被告知冠心病可能所以天天跑步。重要的是，最近因为社团搞活动，他担任主持压力很大，每天熬夜一两点，脾气都变得有些暴躁了。

综合分析了他的情况，我认为这是一个压力相关的焦虑造成的症状，告诉他完全没有必要去做冠状动脉的CTA，建议他放松心情、注意休息、适当锻炼，必要时可以去心理门诊寻求帮助。且不说最终效果如何，就我说了几句安慰的话，他就告诉我之前被当地医生吓坏了，当下症状已经好多了。

像这样的例子，我在网络诊室和线下诊室都已经遇到过无数个。患者往往因为一点点不典型的胸痛或者胸闷的症状，心电图正常或者有一点点非特异性的T波改变或者是ST轻度压低，然后被戴上“心肌缺血”帽子，被建议做冠状动脉CTA或者是冠状动脉造影。最终患者背负了很大的精神压力，白白浪费了时间和金钱，换来一大叠结果正常的检查报告单。

哪些胸闷、胸痛不考虑心肌缺血？

1.年轻患者的胸闷、胸痛，就像上文的小伙子才18岁，冠心病的几率应该是很低的。虽然现在冠心病低龄化的趋势越来越明显，但是这是非常年轻的冠心病患者还是非常少见的。尤其是年轻女性，更是极其少见。所以每当遇到这些年轻的面孔主诉胸闷、胸痛，我们一定要跳出专科的局限，多考虑一下其他专科问题。

2.疼痛性质：针刺样痛、隐痛、手臂活动或者咳嗽牵拉的痛、能够用手按压到的痛等等，性质不剧烈的，和活动无关的，考虑神经肌肉和软骨痛可能性大，一般不考虑心肌缺血。

3.活动后减轻，休息后加重的疼痛不考虑心肌缺血。大家都知道，心绞痛的特点是活动后加重、休息后缓解，因为活动后心肌耗氧量增加。

4.伴随情绪激动、压力、天气变化而来的胸闷、胸痛，也不考虑心肌缺血。

心电图能不能诊断心肌缺血？

1.心电图明确诊断心肌缺血的一种情况：ST段弓背抬高，提示心肌有透壁的心肌缺血，风险很高。

2.心电图可疑的心肌缺血的两种情况：一是ST段显著压低，二是T波的深倒置，需重视，但是需结合临床方能诊断心肌缺血。

3.心电图诊断意义不大却经常被误认为心肌缺血的改变：包括T波改变和ST改变。T波改变又包括T波的高尖、低平、双向和倒置（浅倒置）。ST段改变包括ST段凹面向上抬高和ST段轻度压低。

心电图的ST-T改变不仅仅受心肌缺血的影响，还受到自主神经功能、心率等多个方面因素的影响，就像文中的男孩有一份心电图有T波改变就是这个原因。因此临床医生诊断心肌缺血一定要根据患者的危险因素、症状、体征、心电图等检查进行综合分析，而不能仅仅根据一个症状或者一个心电图现象盲目作出诊断。

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