慢性冠脉综合征治疗的挑战

从SCAD到CCS，疾病名称的变更，是我们对治疗领域深入了解，寻求更好治疗方案的过程......

我国的冠心病发病率逐年增高，其死亡率占心血管疾病首位。年，ESC颁布了《ESC慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》[1]，以“慢性冠脉综合征（CCS）”代替了“稳定性冠心病（SCAD）”，对慢性冠脉综合征，提出了新的诊断和管理要求。那么，从SCAD到CCS，到底发生了哪些变化？对于临床医生而言，会面临哪些新的问题和挑战？今天我们就从稳定性冠心病的概念转变、全程管理以及面临的挑战来阐述新版指南对未来稳定性冠心病诊疗的影响。从SCAD到CCS基于共同的发病机制和病理生理基础（即心外膜冠状动脉粥样硬化造成的固定狭窄），年我国制定的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》将SCAD分为三种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和ACS之后稳定的病程阶段。由于病理生理或治疗上的不同，血管痉挛性心绞痛和微血管性心绞痛未被纳入其中[2]。显然，SCAD概念反应的是冠心病所处的“稳定”的状态。而年《ESC慢性冠脉综合征指南》更强调疾病全程管理理念，将CCS病程分为三个时期，即临床前期（亚临床阶段）、近期诊疗期（新确诊或PCI术后一年之内的患者）、长程诊疗期[1]。CCS时期，患者的疾病负担依然很重，长程诊疗期特别强调危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗，以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险，如果危险因素控制不足，可能再次发生ACS。图1：从近期至长期CCS诊断的动态过程另外，CCS涵盖了除急性冠脉血栓形成主导的临床表现以外，包括无症状心肌缺血、血管痉挛与微循环病变在内的6种不同临床情况。CCS包含的，是更广泛的疾病范围......总之，SCAD并没有想象中的那么“稳定”，这一定义可能导致其中一部分“稳定”冠心病被低估其发生缺血事件的风险。相比之下，CCS的概念更能反映出冠心病动态变化的病理生理特征，表明非急性期的稳定只是相对的，随时都有发展至ACS的风险，以提醒临床医师更加重视冠脉疾病的全程管理。新挑战：提高患者用药依从性新版指南指出[1]，动脉粥样硬化斑块积聚是一个动态过程，虽然冠状动脉疾病在急性事件之间看起来常常是“稳定”的，但潜在的疾病状态并不“稳定”。CCS时期患者的疾病负担依然很重，患者疾病综合管理至关重要，若危险因素控制不足，依然会再次发生ACS。那么，该如何进行综合管理呢？新版指南强调[1]，坚持改善生活方式和药物治疗是关键，其中药物治疗是CCS治疗的基础。图2：CCS的综合管理目前治疗CCS的药物包括两大类，一类是缓解症状、改善缺血的药物，如β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙通道阻滞剂；另一类是改善远期预后的药物，主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物[1,3]。CCS患者想要将疾病控制在稳定状态，通常需要联合多种药物进行长期治疗，当合并有其他常见疾病，如心力衰竭、房颤、感染病时，还需注意合并症用药[4]。可见，CCS患者面临着沉重的用药负担问题。如何减轻患者的用药负担，提高患者的依从性，是当下心血管医生所面临的新的挑战。以常用药物他汀为例，我国动脉粥样硬化性心血管病患者未服用他汀的比例高达51.5%，远远高于欧洲的3.8%；相反，服用他汀3年以上的患者比例，欧洲高达70.3%，而我国仅为8.9%[5]。那么，该如何提高CCS患者的依从性？一方面需要临床医师定期对患者开展用药教育，帮助患者认识到药物治疗的重要性和不可或缺性，以及正确规范地使用药物，避免发生不必要的不良反应，减少患者对药物治疗的抵抗情绪；另一方面，有研究报道，服用4种或以上药物时，药物相互作用发生率大于50%[6]，药物相互作用是造成不良反应的最大因素，约22%的药物不良反应是由药物相互作用引起[7]，因此临床医师需要选择安全性较高的药物进行治疗。以他汀为例，超过一半的他汀类药物不良反应与药物间相互作用有关，究其原因主要是归咎于与CYPA4抑制剂合用[8,9]（大多数他汀通过CYPA4酶代谢）。值得注意的是，氟伐他汀主要经CYPC9途径代谢，与其他他汀相比，药物相互作用最少，具有更高的安全性[10,11]。图3：近60%的患者因为发生不良反应而主动停用过他汀类药物扫码

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