检验医学与心血管疾病十心肌缺血标志物

缺血性心脏病是心脏病中最常见的疾病，近年AMI发病率逐步上升，早期诊断对治疗十分重要。心肌缺血指ACS形成心肌坏死前的短暂时间段，也称为心肌梗死前阶段，经过认真的分析研究，我们把肌红蛋白、碳酸酐酶III、脂肪酸结合蛋白和缺血修饰白蛋白等定义为心肌缺血标志物。准确把握和应用此阶段的特征性标志物，助于早期心肌缺血的明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者盲目住院；有助于避免其它更昂贵的检查，从而可以减少医疗资源的浪费。

一、肌红蛋白

肌红蛋白（Myoglobin，Mb）是一种小分子蛋白，由珠蛋白与正铁血红素(Heme)结合而成。因为Mb是个较小分子的球蛋白，心肌或骨骼肌损伤时Mb可以从肌肉组织漏到循环血中去，而且能通过肾小球滤过，出现在尿中。因此血清和尿中Mb测定可用于某些肌病和心脏病的诊断，如急性肌损伤、急慢性肾衰竭、严重的充血性心力衰竭、长时间休克，神经肌肉病如肌营养不良、肌萎缩、皮肌炎，及各种原因引起的肌病。

肌红蛋白广泛分布于心肌和骨骼肌中，正常人的血中含量很低，当心肌和骨骼肌损伤时，血中MB明显增高，因此MB测定有利于急性心肌梗死的诊断。同时，要把握异常结果的分析，心肌梗死发病后4～12h内，血清中肌红蛋白含量可达高峰，48h恢复正常，是诊断心肌梗死的早期指标。但有骨骼肌疾病、休克、手术创伤、肾功能衰竭患者血清肌红蛋白也可升高，注意鉴别。

心脏疾患中，血清或尿中肌红蛋自的升高是心肌受损的可靠指标。心绞痛、急性冠状动脉供血不足和陈旧性心肌梗死患者，如果无急性心肌梗死者肌红蛋自均属正常。急性心包炎、非心肌梗死所致的心力衰竭和心律不齐患者血清肌红蛋白亦属正常范围

肌红蛋白的实验室检测：传统比色法；放射免疫法；快速床旁检测法；酶联免疫吸附试验；免疫比浊法；蛋白芯片检测法；化学发光分析法

参考范围：

定性试验：阴性。

ELISA法：：50～85μg/L。

RIA法：6～85μg/L，诊断临界值为75μg/L.

免疫比浊法：健康成年人小于70μg/L。

二、碳酸酐酶III

碳酸酐酶(carbonicanhydrase，CA)是一种含锌的金属蛋白酶家族。

目前，临床上主要应用肌红蛋白/碳酸醉酶Ⅲ比值对急性心肌梗塞时心肌损伤进行早期诊断。VuoriJ等对对血清肌红蛋白(Mb)与/碳酸醉酶Ⅲ(CAⅢ)比值作为早期诊断急性心肌梗基(AMI)的生化指标进行评价。发现Mb/CAI比值用于心肌梗塞早期诊断的准确性高于总CK(P0.)和Mb(P0.01)，与CK-MB或RI%则无统计学差异。作者的结论认为，用Mb/CA.比值检测早期AMI较CK或CK-MB更加敏感。

目前主要采用ELISA法进行CAⅢ抗体检测。

三、脂肪酸结合蛋白

脂肪酸结合蛋白（FABP）是一组多源性的小分子细胞内蛋白质，相对分子质量为12×～16×，广泛分布于哺乳动物的小肠、肝、脂肪、心、脑、骨骼肌等多种细胞中。

1．早期AMI的预防：HFABP是一种比MB和CKMB更为敏感和特异的早期AMI的诊断标志，较cTnI、CK2MB、MB对早期AMI具有更好的诊断价值。

2．AMI复发的监测：H-FABP在AMI发作后3h内超过阈值显著升高，然后由肾脏在12h～24h内完全排出，因此，可用血浆HFABP早期监测第二次心肌梗死。

3.H-FABP与心肌梗死(MI)面积的相关性：Glatz研究了血浆HFABP浓度评估梗死面积大小的可行性，发现测定血浆HFABP能在AMI发作24h内可靠地评估梗死面积的大小。

4．心肌梗死(MI)的预后：研究报道，血浆H-FABP较cTnT对心脏事件有更好的预测能力。

5．应用于AMI再灌注的判断：实验表明，再灌注疏通时血液H-FABP的浓度也同样产生一过性升高，并且由于H-FABP是存在于细胞浆内的低分子可溶性蛋白，可早于Wash-out效应而迅速、准确的判断再灌注疏通。

6．H-FABP与心力衰竭：对充血性心衰患者的研究发现，充血性心衰患者血浆H-FABP浓度较对照组明显增高，且血浆H-FABP浓度随着纽约心脏病协会(NYHA)分级的增加而升高，血浆H-FABP浓度升高组患者心源性事件较正常对照组明显增加，多元回归分析显示升高的血浆H-FABP浓度是心源性事件的独立预测因素。

7．H-FABP在其他方面的价值：①H-FABP对所有胸痛患者诊断及预测价值；②H-FABP对所有危重病人死亡风险有独立的预测价值；③应用于AMI以外的心血管疾病。

脂肪酸结合蛋白的实验室检测：夹心酶免法；时间分辨免疫荧光测定法（TRIFMA）；在线流动替换免疫试验；光栅耦合传感器技术；胶体金免疫层析法。

参考范围：健康人群H-FABP参考范围：3.2～6.0μg/L。

四、缺血修饰白蛋白

缺血修饰白蛋白(Ischemiamodifiedalbumin，IMA)或称钴结合蛋白，其氨基末端序列为人类所特有。

1.IMA与心肌缺血早期诊断：IMA与传统的心肌坏死指标不同，在心肌缺血发作后30min血中浓度即可升高，而不需发生心肌细胞的不可逆性损伤，能够帮助临床医生早期明确心肌缺血的诊断，早期干预治疗，改善病人的预后和减少死亡率。

2．IMA的联合应用：IMA可与传统检验指标联用，提高传统监测指标对ACS的诊断敏感性与诊断效能。

3．IMA是ACS传统检查手段的有力补充：对于那些以急性胸痛入院而ECG与cTnT均无异常的患者要明确诊断心肌缺血是很困难的，也许只有IMA可在此种情况下鉴别出ACS，成为传统检查手段的有力补充。

4．辅助ACS的排除诊断和危险分层：鉴于IMA对急性心肌缺血诊断的高阴性预测值，FDA于年批准其用于ACS的排除诊断，以降低对非心肌缺血性病人的收治率和心血管病高危个体的漏诊率，节省医疗资源。

5．预测肌钙蛋白检测结果：有研究发现，在入院时肌钙蛋白阴性而随后未转为阳性的患者与转为阳性的患者之间，入院测定的IMA存在差异，提示IMA可预测肌钙蛋白的性质。

6．判断心肌缺血的严重程度：IMA不仅可早期诊断ACS而且可做为判断心肌缺血严重程度的指标应用。

7．IMA可预测PCI术后再狭窄率：IMA作为新的标志物在PCI术后升高对靶血管预后具有预测意义

缺血修饰白蛋白的实验室检测：分光光度比色法；全自动生化分析仪分析法；单位吸光系数分光光度法；ELISA法

参考范围：

ACB手工分光光度法：0～40吸光度值（ABSU/ml）.

ACB国产上机试剂检测法：≥64.7U/ml。

美国IschemiaTechnologies公司试剂：0～73.5U/mL，≥85U/mL考虑为心肌缺血阳性。

五、脱氧核糖核酸酶I

脱氧核糖核酸酶Ⅰ(DeoxyribonucleaseI，DNaseI)是细胞凋亡中双链DNA降解过程中起着重要作用的核酸酶，并且是最有代表性的核酸内切酶。

在临床上最早研究较多的是DNaseI与系统性红斑狼疮（SLE）的关系。已有多个研究发现DNaseI活性与人类心脏疾病的发生发展相关联，DNaseI有可能是心梗超急性期的心肌诊断标志物。由于DNaseI在心梗极早期活性即升高，可以推断其对心肌缺血极为敏感。

通过十余年对DNaseI基因遗传多态性的研究，DNaseI现已广泛应用于临床治疗领域。DNaseI是目前较有研究前景的诊断ACS的一种遗传基因标志物，且DNaseI基因也是消化道肿瘤和心肌梗死的易患基因之一。DNaseI可能成为ACS潜在的治疗靶点，但其在ACS发病机制中的作用和能否将其应用于临床治疗领域尚需进一步的研究。

脱氧核糖核酸酶I的实验室检测：SRED法；SRED/CAM法；荧光分光光度法；比色发；ELISA法。

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