李虎无创运动心排量和心肺运动试验在高负

　医院心血管内科主任，博士，副主任医师，副教授。主要从事心血管介入诊疗，擅长复杂冠脉介入，起搏器植入、射频消融等。全军心血管内科专业委员会军事医学组委员，全军微血管病学专业委员会委员，广东省医师协会心内科医师分会委员及青年专业组成员，广东省介入性心脏病学会冠脉影像与功能学分会委员，湛江市医学会心血管病分会副主任委员，湛江市医学会胸痛中心分会副主任委员。

随着人民对健康的要求日益提高，体育锻炼和近乎专业化的训练从专业运动员和特殊职业人群向一般人群扩展。同时，特殊职业人群如军人、警察、消防人员等训练要求和强度增加显著。但如何安全的体能训练仍被普遍忽视。

针对运动和锻炼，根据现有的公开并发表的信息，运动猝死现象时有发生，许多还是中青年，甚至是身体条件不错的运动员或者军警背景的人员，如年珠海半程马拉松，发生猝死的方先生，是中央警卫局退役人员。

据高晓嶙[1]的一项针对年到年运动猝死的研究，跑步占到总体事件的33.98％，足球10.86％，篮球8.74％。看似危险性不高的跑步，实则引发了最大比例的心脏猝死的发生。

谢庆芝[2]主导的一项研究表明，心源性猝死占该研究总猝死70.21％，徐昕[3]的研究中，心源性猝死占总比例的77.73％，而另外一项由李之俊[4]发表的文章显示，心源性猝死占总猝死比例为87.5％。

这些研究结果和国际上著名的持续了26年之久的Framingham研究结果相似，该研究显示，心源性猝死占总猝死事件的75％。这些结果显著的说明了预防心源性猝死是降低猝死事件发生的重中之重。

1.常规筛查对运动猝死的意义

目前尚缺乏对一般人群运动猝死筛查的研究和指南。

年AHA对竞技性运动员心脏异常筛查的科学声明(Circulation.;:－.DOI:10./CIRCULATIONAHA..)推荐对所有的竞技性运动员进行包括询问病史和体格检查在内的常规筛查。

该声明对病史询问推荐如下：对高中和初中阶段的运动员应询问其父母的病史；应普遍询问如下病史：

1.劳力性胸痛/其他不适；

2.不能解释的晕厥/近乎晕厥；

3.与运动相关的过度劳累和不明原因的呼吸困难及疲乏；

4.既往有心脏杂音；

5.高血压家族史；

6.过早死亡病史（猝死，意外或其他原因）；

7.近亲属50岁以下发现的心脏病史；

8.家庭成员是否存在肥厚型心肌病或扩张型心肌病、长QT综合征或其他离子通道病、马凡氏综合征或临床上重要的心律失常。

体格检查推荐

1.心脏听诊有无杂音；

2.触诊股动脉排除主动脉缩窄；

3.注意马凡氏综合征的体检特征；

4坐位测量肱动脉血压。

ESC年的运动员12导联心电图检查建议（EuropeanHeartJournal()31,–）则推荐12导联心电图作为运动员常规检测。建议将心电图阳性发现分为正常及运动相关心电图改变和非正常及运动无关的心电图改变两类。正常及运动相关心电图改变有窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，不全性RBBB，早期复极，仅存在QRS波特征性改变的心肌肥厚。

非正常及运动无关的心电图改变有T波倒置，ST段压低，病理性Q波，左心房扩大，电轴左偏/左前分支阻滞，电轴右偏/左后分支阻滞，右心室肥厚，心室预激，完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞，QT间期长或短，Brugada样早期复极。

两个建议对于是否推荐常规筛查心电图不一致，随后年AHA年会现场进行观众投票，70％的人都支持年轻运动员进行心脏疾病筛查，60％的人支持应该包括心电图检查（NEnglJMedMar6;(10):e16）。

NEJM网站上进行了类似的在线调查，包括了更多的信息，结果显示出大西洋两岸存在不同的意见。人在该网站投票，18％的人不赞成强制筛查，24％的人希望采用病史和体检筛查，58％的人赞成包括心电图在内的筛查。

欧洲支持心电图检查的比例高于美国（66％vs.45％）。大规模的运动前筛查心电图会带来大量假阳性结果，并浪费资源，不能精准评估运动心脏风险，这就需要对初步检查评估阳性或运动后不适者进行进一步的评价。

2.运动过程中心脏疾病的预警的新手段

研究表明，早期的心脏类疾病60％以上的病人在临床心电图、彩超、24小时动态心电等检查中发现不了阳性结果。尤其是运动过程中的检测和检测，无论是CT、MR还是超声，受制于原理的限制，只能对被测对象静态时功能进行评估。而被测试者的很多异常是在运动负荷增加到一定程度是才会有临床表现或指征，从而被发现、预防和治疗。要对被测试者进行动态评估，必须运用适宜的手段进行。

而微伏动态心电－动态心输出量－运动心肺的组合是解决这一难题的最优选择。对于特殊人群如军事训练者，人与人身体机能之间的差异是客观存在的，但训练的要求是统一的。如何能提前发现受训者身体机能尤其是心脏机能的潜在风险，如何发现随着时间推移，受训者身体机能的变化一直是日常训练中的难题。

评估并发现受训者身体机能的潜在风险，有助于减少异常情况的发生，减少意外减员。客观评估受训者身体机能尤其是心脏机能的变化，有助于给日常训练提供建设性的意见和建议，从而使得训练更高效，更安全。对此类人群，建立一套针对所有受训者的心脏风险评估系统是有重大现实意义的。

同时，对于运动员训练后成绩平台期或运动后不适，运动中导致心血管事件的主要原因是运动量过大超过心脏的承受能力，诱发心肌缺血、心肌梗死和恶性心律失常。因此，运动中对心脏功能和心肌缺血的监测非常重要，运动负荷试验可以直接观察到心电图的ST－T改变，但不能直接观察运动中心脏泵血功能的变化，而心肌缺血发生心电变化之前首先表现为心脏机械做功的变化，即每搏量的下降。通过血液动力学监测设备可以非常直观的观察到每搏量的变化，极早期发现心脏不耐受。

有创的心输出量检测技术虽然是金标准，但相对而言昂贵、危险、容易出现并发症、耗时、需要特殊设备和技术训练，无法在临床常规开展，既往由于无创血流动力学监测的技术问题，缺乏无创检测心输出量（CO）以及前负荷、后负荷、心脏收缩参数的技术。

近年随着生物工程技术的进步，克服了原有胸阻抗法的缺点，能够在运动状态下连续检测人体血流动力学参数，使运动状态无创监测血流动力学成为可能。医学网转载请注明无创运动心排量与运动负荷试验联合使用，其适应证、禁忌症和终止标准与运动负荷试验相同。

通过无创血流动力学监测技术，可以动态观察患者心脏收缩功能以下参数：心率、每搏量、心输出量、左心做工指数、外周血管阻力、射血分数、左室收缩末期容积、心收缩指数、前负荷，可精确监测患者的运动风险；可以直观观察到患者的最大运动能力（达最大运动能力后每搏量不再增加），而不受主观感觉的限制，发现心肌缺血的能力早于心电图和胸痛症状；与心肺运动试验结合，可以精确计算动静脉氧分压差（摄氧量=心排量X动静脉氧分压差），了解外周组织利用氧的能力，精确评估患者的运动效果

3.运动猝死风险评估与人群选择

在我国和多国的人群运动猝死调查中发现，男性多于女性；年龄分布则呈马鞍形，小于30岁和高于50岁的人群占比高达90％，与参加运动较多有关；运动项目则与参加人数显著相关，普遍参与的跑步、足球、篮球较多；猝死风险与运动强度和持续时间显著相关；晨起较高；3月及11月较高。建立适宜的评估体系对于普遍参与即大众运动需要更多的数据和研究。

但对于特殊人群，如职业运动员运动成绩进入平台期或出现运动后不适，以及运动量难于自我把握的特殊人群如职业化的军人，应用心肺运动试验和动态心排量检测有望检出成绩难于提高的原因和现运动方案的不足，对于更有效的提高或维持成绩同时降低运动性猝死，减少运动导致的心脏结构和功能改变，延长职业寿命有一定意义。

内容转载自医学网

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