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论著新型冠状病毒肺炎疫情下胸痛中心救
本文刊于：岭南心血管病杂志，，26（06）：-
作者：潘艺朝，李韶南，罗仪山，罗少玲，刘震，黎镇赐
单位：广州医科大学附医院
摘要目的
分医院应对新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease,COVID-19）疫情制定的胸痛中心（chestpaincenter,CPC）救治流程对疫情期间急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）患者诊疗的影响，为疫情期间优化STEMI患者救治、降低疫情传播风险及保护医护工作人员提供依据。
方法
回顾分医院年1月20日至年3月10日COVID-19疫情下修订的CPC流程救治的STEMI患者的诊疗情况，并与年同时期本院常规CPC流程救治的STEMI患者进行对比。
结果
共有19例STEMI患者此疫情期间在本院接受救治，较年同时期救治的23例STEMI患者比较，疫情期间STEMI患者急诊静脉溶栓比例（26.3%vs.4.3%，P0.05），急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintention，PCI）治疗的门-球时间（D-to-B时间）[（82.31±9.55）minvs.（55.96±5.16）min，P0.05]增加，差异有统计学意义。但所有患者首次医疗接触至首份心电图完成时间、首份心电图完成至首份心电图确诊时间、高敏肌钙蛋白I从抽血到获取报告时间、导管室激活时间、D-to-B时间均达到CPC要求，直接PCI治疗成功率及治愈出院率均达到%，并且没有医护人员发生COVID-19感染。
结论
COVID-19疫情下制定并执行适合我院实际的CPC救治流程，可防止COVID-19疫情传播和有效救治STEMI患者。
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）是急性胸痛患者最凶险的急症之一，具有起病急、病程发展迅速、病死率高的特点[1]。STEMI患者的疗效及预后有明显的时间依赖性[2]。胸痛中心（chestpaincenter,CPC）的建设可以很大限度上缩短STEMI患者心肌总缺血时间，提高患者的抢救成功率，并改善患者的预后[3]。当前新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease,COVID-19）疫情严峻，正处于全球大流行[4-5]。在我国，该病已被纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[6]。因而，STEMI救治面临新的挑战，需要兼顾快速、有效地救治患者和最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延[7]。为应对目前COVID-19疫情环境，我院CPC根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室公布的COVID-19诊疗方案和我院的实际情况，修订了COVID-19疫情下STEMI救治流程[8]。本研究旨在分析我院COVID-19疫情下STEMI患者CPC救治流程运行的效果，为优化STEMI患者CPC救治流程，提高STEMI患者救治有效率，降低疫情传播风险及保护医护工作人员提供依据，报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
收集年1月20日至年3月10医院收治的STEMI患者（观察组，n=19）及年1月20日至年3月10日同时期至我院就诊的STEMI患者（对照组，n=23）。
1.2研究方法
按照本院制定的《胸痛中心COVID-19期间STEMI再灌注治疗总流程图》（图1）、《疑似病例筛查登记表》（图2）、《可疑COVID-19合并STEMI患者流程图》（图3）对STEMI患者进行救治，分析患者的诊疗、COVID-19筛查、CPC流程运行的时间节点及患者预后随访的情况，并与年同时期本院CPC常规流程救治的STEMI患者（对照组）的诊疗情况进行对比。
1.3统计学分析
采用统计学软件SPSS25.0进行数据分析。其中正态分布计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较行独立样本t检验；非正态分布计量资料以[M（Q1~Q3）]表示，组间比较行Mann-Whitney秩和检验。计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组患者临床基线资料比较
两组患者年龄[（64.21±8.84）岁vs.（66.13±6.86）岁，t=0.46，P=0.50]、性别、血肌酐[（84.21±19.26）μmol/Lvs.（83.48±17.13）μmol/L，t=0.17，P=0.50]、吸烟、合并基础疾病、冠心病家族史比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
2.2疫情期间STEMI患者COVID-19筛查情况
19例STEMI患者中，2例有流行病学史（10.5%），2例出现发热（10.5%），3例有呼吸道症状（15.8%），所有患者白细胞总数正常或升高，未见淋巴细胞计数减少，4例胸部X线提示肺部渗出灶（21.1%），所有患者咽拭子COVID-19核酸检测均阴性，详见表2。
2.32组胸痛中心流程的运行情况比较
观察组行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗的门-球（door-to-balloon,D-to-B）时间、静脉溶栓的比例均有增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在来院方式、绕行情況、白天或夜间发病、首份心电图完成时间、首份心电图确诊时间、高敏肌钙蛋白（high-sensitivitytroponinI,hs-cTNI）检测时间、导管室激活时间方面比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3和表4。
2.4两组STEMI患者临床预后比较
两组患者在直接PCI治疗成功率、并发症发生情況、痊愈出院率、住院时间[（6.11±2.33）dvs.（5.66±2.01）d，t=0.08，P=0.78]方面比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组无确诊COVID-19患者；详见表5。
2.5疫情期间ST抬高型心肌梗死患者静脉溶栓效果分析
本研究观察期间本院共有5例急诊收治的STEMI患者初诊时按诊断流程疑似或未能排除COVID-19肺炎，但起病在12h以内且无静脉溶栓禁忌，按本院制定的处理流程在急诊留观隔离防护病房进行阿替普酶mg静脉溶栓治疗，5例患者按溶栓再通标准均静脉溶栓再通，且在核酸检测结果阴性后转心内科心脏监护病房进一步治疗，其中1例虽静脉溶栓再通，但存在血流动力学不稳定在溶栓后24h内行补救PCI治疗，其余4例溶栓后行择期PCI治疗，患者均康复出院。
3结论
再灌注时间是影响STEMI患者治愈及预后的最重要因素，CPC通过整合资源，优化救治流程，最大限度地缩短心肌总缺血时间，从而改善STEMI患者的预后[9]。但是在新型冠状病毒肺炎疫情期间，如何在做好COVID-19疫情的防控下对STEMI患者实施及时有效再灌注治疗是以区域系统救治体系为核心的CPC面临的巨大挑战。本院根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室公布的COVID-19诊疗方案和我院自身的实际情况，修订了COVID-19疫情下的STEMI救治流程。研究结果显示，与年非疫情同期的STEMI患者诊治情况相比，观察组患者在疫情下各救治时间节点都符合胸痛中心STEMI救治时间节点的基本要求，仅静脉溶栓的患者比例和急诊PCI治疗的D-to-B时间有所增加，而且在手术成功率、并发症发生情况、治愈出院率、平均住院时间方面两组患者比较，差异无统计学意义（P0.05）。表明按修订的CPC流程图实施能有效实现疫情期间STEMI患者的及时治疗。多项研究中提到导管室对手术的安排准备、导管室人员到位时间是STEMI再灌注治疗时间的独立相关因素[10-11]。
本院此次在疫情下对STEMI患者及时有效的救治或与修订的CPC流程有较好的紧急备案有关。本院启用STEMI手术谈话前导管室预激活方案，心内科会诊医师接CPC电话迅速（10min内）到场了解STEMI患者初步情况，通过进行流行病学资料采集（发病前14d内：有湖北及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；接触来自此类地区的发热或有呼吸道症状的患者；与新型冠状病毒感染者有接触史；有聚集性发病等）、了解患者有无发热、呼吸道症状，并签署疑诊病例筛查表后判断患者是否COVID-19肺炎可疑，对基本排除COVID-19肺炎的患者按常规STEMI救治流程一键激活，通知导管室介入护士、技师、手术团队进入预备状态，并有导管室占台、相关人员不能到位的紧急备案，确保疫情期间使用专用防护导管室及经过防护培训的介入手术人员到位[8,14-18]。另外，对存在可疑COVID-19患者，先进行血常规、胸片或胸部计算机断层扫描、咽拭子新型冠状病毒核酸检测等筛查，综合评估患者实施急诊PCI治疗获益与医患感染综合风险后决定患者是实施静脉溶栓还是急诊PCI治疗；对高度怀疑COVID-19的患者，若无溶栓禁忌症则采取静脉溶栓优先策略，在急诊隔离病房先进行静脉溶栓，溶栓后排除COVID-19肺炎后再行择期PCI治疗；而对非COVID-19肺炎疑似病例则按常规行直接PCI治疗。观察组与去年同期收治的STEMI的患者在治疗效果方面比较，差异无统计学意义（P0.05），表明疫情特殊时期针对疑似病例采取静脉溶栓优先原则，排除COVID-19肺炎后再行择期PCI治疗能对STEMI患者的抢救赢得时间，挽救生命。
此外，本研究发现虽然按流程实施COVID-19筛查会略增加急诊PCI治疗的D-to-B时间，但可以显著降低医护人员感染的风险，而且研究结果显示增加的D-to-B时间可控，符合CPC的在90min以内的要求[7-8,14-18]。再者，按本次修订的流程规定严格执行医护人员在二级防护下对STEMI患者进行运送、并在专设的防护导管室进行手术，术后规范消毒并对可疑患者术后实施单房隔离治疗并再次复查COVID-19核酸检测[14-18]。研究结果显示，研究期间无1例医护人员并发感染，表明CPC可疑COVID-19合并STEMI患者流程图在COVID-19疫情下发挥了积极的防控作用。
但本研究中仍存在一些客观因素影响患者救治的时间。由于本院就诊的多数是广州老城高龄患者，总体文化程度较低、对疾病严重性的认识不足、经济收入较低，患者来院方式以自行来院为主，延长发病至首次医疗接触的时间[12-13]。因此，加强急性胸痛临床表现相关知识、CPC理念、急救的宣传力度可能进一步改善院前心肌缺血时间。其次，患者夜间发病比例较高，延迟STEMI再灌注治疗时间，与赵明中等[10]研究一致。其原因可能与疫情期间夜间患者就诊不便及就诊前必要的院前筛查和分流程序有关。加强STEMI及时救治的认识，增设值班备用人员，可进一步缩短夜间发病STEMI患者的再灌注治疗时间。
本研究显示，COVID-19疫情对本院CPC救治流程虽然有一定影响，但STEMI患者整体治疗及时、有效，预后良好。由于本研究为单中心数据，且样本量较少，观察时间短，可能存在一定的局限性，期待大规模、多中心的联合临床研究的综合性分析。
参考文献（略）
敬请
