由ChinaPEACE研究引发的思考

ChinaPEACE研究结果显示，年、年、年β－受体阻滞剂在理想患者中的使用率分别为54.3％、67.8％和61.8％，十年间无显著差异，且在使用的人群中剂量也有所不足。造成这种现状的原因有哪些，又该如何解决？《门诊》杂志特医院医院高传玉教授，医院张俊杰医师，医院边波医师，医院哈尔滨医院杨树森教授邀请他们发表自己的见解。

高传玉教授：ChinaPEACE研究显示β－受体阻滞剂在中国AMI可获益患者中使用不足，这其中包括使用比例较低，且在使用的人群中剂量也不足。我认为主要有以下几点原因：1.宣传力度不够。指南推荐无禁忌证都应使用，临床中该比例可达到80％～90％。2.医师过分担忧安全性，不能调整到治疗剂量。剂量不足会影响患者临床预后。3.医患间信息不对称，患者住院期间短，出院后反馈频率低，且随访机制不健全，导致不能及时调整剂量。解决以上问题，应缩短调整剂量的时间，住院期间若耐受性良好，心率未达标时可考虑将剂量翻倍，尽量在出院时将剂量调整到治疗剂量。此外，医生需要更多的直接经验，通过临床观察这个抓手，开展更多研究，获得我们自己的循证医学数据，使临床医师使用β受体阻滞剂拥有更多安全感。

张俊杰医师：ChinaPEACE研究结果显示，十年间我国在β受体阻滞剂及ACEI/ARB等的使用率无明显改善,尤以β受体阻滞剂为显著。折射出药物的欠规范使用亟待重视。一方面因部分临床医师对β受体阻滞剂循证资料的把握理解不足，将其仅理解为一种降低心率的药物，而对它在改善冠脉血供、减低心肌耗氧、缩小梗死面积、抗炎、稳定斑块、减少PCI相关心肌梗死等方益处没有深入认识到；另一方面，对AMI中该类药物强适应证的宣教不足，甚至还有不恰当的心理暗示，造成服药的耐心及依从性不足。规范β受体阻滞剂的使用很有必要。我认为，首先AMI患者需早期足量使用；其次，在严密监控血压与心率的状况下长期服用；最后，做到科学的剂量滴定与调整，使心率达标。在使用β受体阻滞剂时，心率是药物起效的一个指标，而心率和血压同时也是药物安全性的指标。

边波医师：循证医学证实，在无禁忌证的AMI患者中应尽早使用β受体阻滞剂，国内外指南均有类似推荐。我国患者人群应用不足主要与医师过分担心β受体阻滞剂副作用有关，而部分医师往往看到其短期损害，忽视远期预后，看不到患者的长期获益。此外，也可能有部分医师未掌握β受体阻滞剂的指征和使用技巧。如何促进β受体阻滞剂在AMI患者的规范使用也需要从多方面入手。首先仍是需要加强AMI规范诊疗的宣教，尤其需要考虑改变目前的宣教方法，提高学员的掌握率，且需要突出宣教β受体阻滞剂使用技巧，让各级医生充分了解β受体阻滞剂的使用时机和用法用量。

杨树森教授：首先需要认识到，一个临床研究的试验设计、入选人群、适应证、用法用量和给药时机等都会影响试验结果。比如从ChinaPEACE试验来看，其结果之一即是在中国，AMI患者早期使用β－受体阻滞剂治疗的状况不理想，在可获益患者中使用剂量不足，这印证了所谓的“医生耐药”。在未达到治疗剂量时即停止或者减少剂量，这不仅影响试验结果，还会影响患者远期预后。

β受体阻滞剂在AMI患者中使用十年间无显著差异，这与十年来循证医学的发展并不对称。循证研究与临床实践相辅相成，二者有机结合才会促进医学的发展。β受体阻滞剂的使用也是如此，遵循指南早期足量使用，能够为患者带来更多获益。

附年ACCF/AHA指南中对β受体阻滞剂的使用时机和剂量摘要：早期24h内使用酒石酸美托洛尔25～50mgq6～12h，2～3天之内转化为等剂量的琥珀酸美托洛尔，若耐受可滴定至最大剂量mg/d。中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南关于β受体阻滞剂的表述：有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3d后换用相应剂量的长效控释制剂。

医师简介

高传玉

医院

医学博士、主任医师、博士生导师

现任医院心血管病内科主任、内科临床医学部主任，河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任。曾获河南省跨世纪学术、技术带头人，医院百佳优秀医生，全国卫生系统先进工作者等荣誉，获国务院特殊津贴。共撰写论文80余篇，编写专著5部。临床研究方向：冠心病的诊断和治疗期心力衰竭的诊断和治疗心脏重症救治和康复。

张俊杰

医院

副主任医师、博士

现任医院心内科导管室主任，美国心血管造影与介入协会会员（FSCAI）、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会委员、亚洲分叉病变俱乐部委员及冠状动脉分叉病变峰会秘书长；并担任JournalofClinicalInnovativeCardiology和JACC-CI中文版编委；长期从事于心血管疾病的临床和研究工作；擅长复杂高危病变介入治疗。近5年来作为第一作者发表学术论文10余篇，其中SCI论文5篇。

边波

医院

主治医师、医学博士

长期致力于心血管内科临床工作，擅长高血压、心力衰竭和重症心脏病学等心血管内科工作。中国医师协会高血压专业委员会第一届青年委员，天津市心脏学会高血压和心力衰竭专业委员会常委委员兼秘书长，医学论坛报全科医师版《心电图学习》栏目专栏作者科研方向为高血压管理和分子生物学研究，共发表国内外学术论文10余篇。

杨树森

哈尔滨医院

教授、主任医师、医学博士

现任哈尔滨医院心内科病房主任。中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会理事，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）导师，《中国急救医学》杂志编委。主要从事冠心病的基础研究与临床诊治工作，在冠脉介入治疗领域有较深的造诣。

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