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不是所有心梗都会胸痛警惕无症状心梗
在日常临床工作中，时不时会碰到心电图提示陈旧性心肌梗死、心脏超声显示室壁瘤形成（心肌梗死导致室壁运动减弱）或冠状动脉造影显示血管完全闭塞的患者，无论怎么仔细询问病史，既往都没有明确的胸闷、胸痛等心梗相关表现，即使有，也是很轻微的被患者忽略的症状，比如某天生气后胸口堵的时间较长，又如某天早晨吃饭晚了点，感心慌，出冷汗等等。这类患者有时看起来“奇怪”，难道都心梗了自己还不知道？心梗危害这小？
其实，这类心肌梗死并不奇怪，而且比想象中常见得多。它有专门的名字，无痛性心肌梗死或无症状性心肌梗死（SilentMyocardialInfarction，SMI），因心梗时症状轻或不典型而未被察觉。不过，无痛性心肌梗死是缺血事件对心脏无声的重击，与有症状的心肌梗死（ClinicallydocumentedMI，CMI）一样提示不良预后，而且因为被患者忽略，没有及时治疗，其后果有时会比有症状的心肌梗死更严重，如出现恶心心律失常（频发室性早搏、阵发性室速甚至室颤）、慢性心功能衰竭。
在最近一期Circulation杂志（May31;）刊登了关于无症状心肌梗死的相关数据，发现无症状心肌梗死占总心梗人数的45%，有症状心肌梗死为55%，其中白人较黑人更倾向发生CMI（5.04vs.3.24每千人年）。
我们先来看下「无痛性心肌梗死」的定义。看似陌生的术语，其实年代久远，早在年Herrick就描述过这一临床现象。而在半个世纪之前，就有学者在多项大型临床试验中观察到有相当部分心梗患者是「事后」发现的，回顾病史并有没有明确的心梗表现，其中包括了极其老牌的弗莱明汉研究。
然而，如何严谨地定义无痛性心肌梗死比较困难，在外文中有很多名称。在中文中，则称为「无症状性心肌梗死」或「无痛性心肌梗死」。
这些名字中，最客观的是未察觉的心肌梗死。而未察觉的内涵，可能是真的没有症状，也可能是出现心绞痛之外的症状（腹胀、头晕、出冷汗等等）或者是心绞痛的痛闷感很轻，但是患者或者医生不觉得是心脏的问题。
笔者在北京读研究生时碰到公司老总，他非常注重养生，经常打网球、高尔夫球、游泳，从无不适。然而一天游泳时感胸闷，至医院检查，为急性心力衰竭，造影显示三支冠状动脉都存在严重狭窄，部分完全闭塞，心脏已经扩大变形了，为缺血性心肌病了。
另有一例患者，50多岁，天天跑步10公里，一天跑步时感觉两腿发软，休息一下就好了，多次反复，以为运动过度，没有在意。休息一周后坚持跑，无不适。单位体检，心电图提示心肌梗死，医院检查。冠状动脉造影显示前降支极重度狭窄，左心室扩大至6.5cm（正常不超过5.0cm）。
诊断无症状心肌梗死ECG虽然简单，可操作性强，但用Q波诊断SMI是有漏洞的。那我们看看心脏彩超、心脏MR这两项检查手段是否更优。
研究发现，在有Q波的心肌梗死中，只有12%的SMI和53%的CMI心脏彩超有明显的室壁运动障碍。因此，心脏彩超诊断心肌梗死敏感性较低。在日常是能碰到心肌梗死的患者彩超没有报室壁运动障碍，这并不是彩超医生水平不行。心脏彩超并不是发现SMI较好的手段。
心脏延迟增强MR是目前诊断心肌梗死非常精准的影像学检查手段，它能识别出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能较好地评价心肌梗死的面积。
有研究纳入了例冠心病患者，发现其中33%的患者MR有局灶钆延迟强化，提示有心肌梗死。而这些MR提示心梗的患者只有20%心电图出现Q波，80%没有Q波。这种无症状也没有Q波的心梗，相比无心肌梗死的患者，死亡风险高11倍，心血管死亡风险高17倍。
因此，在无症状心肌梗死的诊断上，心脏MR无论是敏感性还是特异性，都应该高于心电图。但因为「门槛」较高，在临床研究及日常临床工作中使用仍较少。
无症状心肌梗死的定义是纷繁而缺乏准绳的，定义都不清楚，往下就更难谈清楚了。无症状心肌梗死的概念这样总结可能是合理的：有明确心梗证据（心电图、心脏彩超、MR、核素及冠状动脉造影）但缺乏心梗病史表现。
理论上推测，无症状心肌梗死症状不明显，预后可能比有症状心肌梗死好些，但是事实并非如此。目前绝大部分临床研究发现，无症状心肌梗死和无症状心肌梗死具有相似的不良预后。
在弗莱明汉研究中，发现男性发生无症状心肌梗死相比有症状心肌梗死，之后的心血管死亡（心衰、再发心梗、卒中）发生率更高，而女性没有此差异。Reykjavik研究发现，随访15年，前者死亡率更高（56%：51%），其中冠心病是最主要死因。
Honolulu研究也有同样的结果，10年全因死亡率无症状心肌梗死比无症状心肌梗死为45%：35%，心血管事件的死亡率为39%：28%。而CHS研究、BAS研究发现两者随访死亡率未发现差异。
而在最近发表的ARIC研究中SMI的数据也提示，无症状心肌梗死与有症状心肌梗死有相似的不良预后。
无症状心肌梗死对心脏来说也是一记重击，和有症状心肌梗死一样预示不良结果，甚至比有症状心肌梗死更差。首先无症状心肌梗死缺乏急诊的血运重建，而有症状心肌梗死有急诊血运重建的机会，这是关键；其次就是相当部分无症状心肌梗死并没有得到及时的冠心病心肌梗死二级预防的治疗，慢慢就发展为缺血性心肌病，丧失了最佳血运重建机会。
既然无症状心肌梗死和有症状心肌梗死有同样的不良预后，无症状心肌梗死的治疗就显得非常重要。
两者的治疗方案是类似的，包括：行CAG明确冠脉情况，必要时行血运重建；给予心肌梗死的二级预防，包括抗血小板、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。
然而无症状心肌梗死的难点在于症状不明显，心梗的诊断有延误。因此，如何早期发现无症状心肌梗死并给予及时的治疗，就成了无症状心肌梗死的关键点。
遗憾的是，目前暂未发现针对早期发现无症状心肌梗死的相关文献。哪类人群需要接受随访、如何随访、随访间隔、手段（心电图、彩超甚至心脏MR）等，这些内容都存在空白。
但是，有两点是可以确定的：（1）无症状心肌梗死的危险因素和冠心病的危险因素类似，包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、经常熬夜、肥胖、有冠心病家族史等。（2）心电图、心脏超声价格低廉方便，是目前看来可操作性最强的筛查手段。
如果有冠心病危险因素、怀疑冠心病或者相关检查提示心肌缺血或心肌梗死，建议积极行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查（目前诊断冠心病最直观的证据），明确诊断有无冠状动脉严重狭窄，以便及时干预，防止心肌梗死或发展为缺血性心肌梗死。
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