重症TAVI患者如何做好体外循环准备燕赵

“这个病人当时的情况让我想起了AlainCribier教授所做的世界首例TAVI的那个病人，情况非常地相似。手术前给我的感觉就是都要活不过第二天了。”

年3月7日，燕赵TAVI青年医师论坛在线上成功举行。医院付博教授介绍的自己刚刚完成的一例危重患者TAVI手术病例引起了专家们的广泛兴趣。在体外循环辅助下，付博教授为这位男性患者进行球囊扩张后，植入了24mmVitaFlow?瓣膜，手术顺利完成，患者术后恢复良好。在对这一病例进行点评时，大会主席、中医院吴永健教授指出，对于手术风险极高危的主动脉瓣重度狭窄患者，不管情况多么危急，都要先把瓣膜放了，然后再在血液动力学的支持做复苏，都是有机会的。燕赵TAVI青年医师论坛由医院、医院、医院等中心的青年专家共同发起，旨在提高华北地区的TAVI植入技术水平。本次论坛从病例出发，就TAVI体外循环临床诊治经验、最新学术研究以及学科未来发展等内容进行了广泛的探索与交流。活动由医院安景辉教授主持。

体外循环是及时有效的抢救手段

本次会议的主题为TAVI治疗与体外循环，大会主席、医院姜楠教授在致辞中表示，本次参会的线上嘉宾大部分为心脏外科医生，外科医生在TAVI技术上具有一定的优势，包括对主动脉瓣、主动脉根部、外周血管等解剖结构的了解。一些高危患者，如射血分数降低的患者在术中可能出现循环衰竭，体外循环是及时有效的抢救手段。

AlainCribier教授所做的世界首例TAVI患者当时患有心源性休克伴严重左心室功能障碍（射血分数12%）和多种共病症，是当时主流的外科主动脉瓣置换手术（SAVR）的禁忌证。

而付博教授介绍的这位患者虽然只有49岁，但患者主动脉瓣重度狭窄合并重度二尖瓣反流，主动脉瓣严重钙化、二叶瓣畸形，同时合并严重心功能不全（左室射血分数28%，纽约心功能IV级、肺水肿、双侧胸腔积液），需要血管活性药物维持生命体征，同样评估为外科手术风险极高危。

在球囊预扩张时，患者出现心跳骤停，和术前预计基本一致。于是为患者进行了体外循环，穿刺了双侧的股静脉，由于患者左侧股静脉循环插管非常困难，最后以右侧股静脉与左侧股动脉建立体外循环管路，为患者进行了体外循环。

“这样，操作中既没有猪尾导管的标测，也没有临时插电极，只能根据钙化斑的显示进行定位和释放，万幸的是角度和轴向都很好。患者术后出院EF达到了42%。”付博教授说。

在对这一病例进行总结时，付博教授表示，手术的第一个难点就是高钙化的BAV，第二是低射血分数。“血液动力学的支持对于急危重症介入治疗患者而言非常重要。”

吴永健教授在听完报告后，高度评价了付博教授在术中的处理措施：

“对于急危重症主动脉瓣狭窄患者的介入治疗，不到最后一刻，一定不能放弃。病情再重也有活下来的可能。全麻手术下，患者呼吸道难以保持通畅，因此只要进行全麻后造成呼吸肌有明显抑制的，都可以进行插管。”

出现循环崩溃，要尽快把瓣膜放掉

“发生循环崩溃对病人来说是非常危险的，因此一定要做好体外循环的预案准备。”

付博教授介绍说，根据文献报道，大约4%~15%的TAVI患者术中需要体外循环辅助，尤其适用于以下几种情况：

左室射血分数（LVEF）＜20%；

合并严重二尖瓣反流；

合并冠心病；

肺动脉高压患者合并右心室扩大；

血流动力学不稳定

而根据对自己做过的例手术进行的分析，付博教授认为LVEF小于30%是体外循环的独立危险因素。但有时EF评价心功能并不很准确，如果高危病人达到D2、D3级别时，一定要进行充分的术前评估，并做好体外循环准备。

他特别总结说：

首先，对于顽固性的血流动力学异常，要积极给予体外循环的辅助。

其次，在瓣膜植入的过程中，如果出现了循环崩溃，要尽快把瓣膜放掉，再进行心肺辅助治疗。

再次，对于球囊扩张过程中，在输送管到达之前出现的室颤，建议积极予以体外循环的辅助。

最后，对于外科的并发症，如出现根部撕裂、心室被导丝穿透、心包填塞等，要尽快在建立体外循环的基础上，为患者进行开刀治疗。

在讨论环节，青年专家们纷纷抓住机会就自己在临床中感到困惑的主动脉瓣狭窄患者的分型、TAVI术后发生室速、室颤等恶性心律失常、TAVI术后抗栓治疗等问题向吴永健教授、姜楠教授进行请教，他们分别针对这些问题介绍了自己的观点。

吴永健教授指出，“TAVI术后除

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