心率次分心电图示ST段压低,是心

室上性心动过速+ST段改变，你想到了什么？

“卷首语”

《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。

该医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。

今天，我们先从一个病例讲起。

病史简介

78岁老年男性，.12.18第一次住院；

■主诉：胸闷、胸痛、心悸4小时；

■既往史：冠心病8年，并于医院行冠脉造影，术中前降支植入2枚支架；高血压病10年；高脂血症8年；2型糖尿病1年；原发性肝癌2年，现接受靶向药物和介入治疗。

■查体：血压/73mmHg、神清、双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音、心率bpm、心律齐、心音减弱、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、双下肢不肿。

■入院心电图（图1）：阵发性室上速（SVT）、心室率次/分，I、II、III、aVF导联及V3-V6导联ST段呈下斜型压低0.1-0.3mV，伴有aVR、V1导联ST段呈弓背向上抬高，且aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联，符合“6+2”现象。

图1：入院心电图

住院后监测血压呈进行性下降，遂考虑电复律，患者转复后症状缓解、生命体征恢复平稳。

复查心电图（图2）：窦性心律、心率89次/分，仍可见“6+2”现象。

图2：转复后即刻心电图

■第二天复查心电图（图3）：窦性心律、房性早搏、ST段恢复。

图3：转复后第二天心电图

■超声心动图：未见节段性室壁运动异常。

■监测心肌标记物（图4）：cTnT呈动态变化，入院当天达峰，最高为6.0ng/mL（0.15）。

图4：cTnT动态变化

第一个问题：

本次心动过速属于哪种类型，下一步该怎么办？

SVT是本次患者就诊的导火索，需要我们进行快速、积极干预的。

一般而言，心动过速发作的紧急处理最主要是根据血流动力学状态来决定处理原则，由于该患者血压进行性下降，考虑血流动力学障碍，此时应不苛求心律失常类型的诊断，而应快速纠正心律失常，电复律是一见效快又安全的手段，目前认为为了保证首次电复律成功，即使针对阵发性室上速同样可以直接给予J能量。

在血流动力学恢复后，我们就可以有机会慢慢去琢磨SVT发作机制。最经典的SVT主要可分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT），两者鉴别最重要的依据是室上速发作时的RP间期的长短。

通过与窦性心律心电图比较（图5），在发作时心电图上可以清晰地看到下壁导联假s波，aVR、aVL导联假r波，且V1导联QRS波末端也有1个小切迹，考虑为逆向P’波，所以RP’间期是＜90ms，故考虑慢-快型AVNRT。

其实患者的发病年龄也可以给我们一些提示，通常来说，AVRT为先天异常，其发病年龄相对要更小些，而该患者78岁才首次发作SVT，所以也是支持AVNRT。

图5：比较SVT与窦律心电图变化

进一步电生理检查是SVT机制诊断的金标准。电生理检查（图6）提示跳跃现象，并诱发SVT发作，诊断为AVNRT，消融慢径。

图6：电生理检查

第二个问题：

该患者可以诊断急性心梗，

是哪一型心梗，罪犯血管是谁，下一步需要如何治疗？

与心动过速相比，这个问题可能是大家更为

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