抗血小板治疗预防脑卒中早期复发

如果不进行紧急治疗，则短暂性脑缺血发作（TIA）或轻度中风后一周内发生中风的风险可能高达10％。一些研究表明，立即用抗血小板药和他汀类药物进行治疗以及控制血压可以将这种风险降低70％至80％，主要归因于阿司匹林，但剩余的7天复发风险的发生率仍为2％至3％。鉴于阿司匹林的有效性，可能需要使用其他药物进行更深入的抗血小板治疗或采用双重抗血小板治疗来降低这种残留风险。

在短暂性脑缺血发作（TIA）或中风先兆后的急性期，没有其他单一抗血小板药物明显优于阿司匹林，双嘧达莫和西洛他唑的疗效似乎不如阿司匹林，替格瑞洛广泛用于预防冠状动脉血栓事件，但其二级预防作用尚不完善短暂性脑缺血发作或中风后。在一项直接比较替格瑞洛与阿司匹林单独治疗急性轻微缺血性中风或高危患者的试验中TIA、替格瑞洛与早期复发性缺血性脑卒中继发性转归的风险较低，尤其是在中风症状发作后12小时内开始发作，且不会增加颅内出血或颅外大出血的风险。然而，在那次试验中，替格瑞洛并不能显著降低中风、心肌梗死或死亡的风险（复合主要试验终点），尽管P值为0.07。

因此，阿司匹林仍然是急性轻度缺血性脑卒中或TIA患者的标准抗血小板治疗药物，但高危患者可以加入其他药物。尽管已显示双嘧达莫在阿司匹林上预防早期复发性缺血性中风的疗效不比单独使用阿司匹林有效，但已证明阿司匹林加氯吡格雷比单独使用阿司匹林更有效，尽管颅外风险增加出血。在一项涉及急性短暂性脑缺血发作（TIA）或中风患者的试验中，将这种方法扩展到三联疗法，并在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用双嘧达莫，导致出血过多。

在此类患者中未经测试的双重治疗方案的两个比较是阿司匹林加替格瑞洛或单独使用阿司匹林，以及阿司匹林加替格瑞洛和阿司匹林加氯吡格雷。在本期《华尔街日报》中，约翰斯顿等人报告了使用替格瑞洛和ASA预防急性卒中和死亡（THALES）的急性卒中或短暂性脑缺血发作的11,多例患者的比较结果。在这项随机，双盲试验中，患有轻度至中度急性期的患者，在症状发作后24小时内，将非心脏栓塞性缺血性卒中或高危TIA且未接受溶栓的患者接受阿司匹林加替格瑞洛或阿司匹林加安慰剂治疗30天。替卡格雷-阿司匹林组缺血性卒中的发生率低于单纯阿司匹林组（例vs.例；危险比，0.79；95％CI，0.68至0.93；P=0.）。但是，双重疗法与严重出血风险和主要安全结果相关（替卡格雷-阿司匹林组28例，仅阿司匹林组7例；P=0.），但对残疾和死亡没有显著的总体影响。

如果临床医生想在阿司匹林中添加第二种抗血小板药物，现在应该选择替卡格雷或氯吡格雷吗？在一项试验中，阿司匹林加替格瑞洛在降低急性冠状动脉综合征后1年血管事件或死亡的风险方面比阿司匹林加氯吡格雷更有效。

最后，上述试验仅招募了TIA患者的高风险亚组，其中只有高危人群受益于双重抗血小板治疗。根据ABCD2量表评分（TIA后中风的综合风险评分）为6或更高（范围为0到7，评分越高表示中风风险越高）来确定此高风险类别。在实践中占多数的低风险患者中，与替格瑞洛和阿司匹林相关的出血风险可能会超过其获益，因此，当前的研究结果不应过于笼统。不论哪种抗血小板药物适合高危少数人群，除非禁忌阿司匹林，否则所有患者在TIA后应立即接受阿司匹林治疗。

译文：杨小梅

编辑：张少雷

审校：毛峥嵘

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