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病历解读老年女性突发胸闷，差点误诊为心梗
病历内容
患者女，74岁，2天前走路突发胸闷，心电图后考虑急性心梗收住。即往无晕厥史，家族也无阳性发现。第一份图为入院时的，第二份图是造影后第二天的，第三份图是应用胺碘酮后的，诊断应该考虑什么？
心电图
病例讨论
金医生：入院时心电图提示前壁导联ST段抬高，肢体导联还可以，后面广泛所有导联都抬高，这个用心梗不好解释。冠脉造影结果估计是好的吧？
王医生：造影正常，心肌酶谱正常。
李医生：后来检查结果考虑什么原因？
王医生：心脏彩超也没有见应激性心肌病改变，未做左室造影，心肌酶谱正常，冠脉造影正常，最终考虑痉挛可能性大。
滕医生：支持冠脉痉挛。曾遇到过一个患者，冠脉痉挛严重，且弥漫性痉挛，可以广泛导联ST改变。
知识拓展
冠状动脉痉挛是指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的临床综合征。它对心肌缺血性疾病的诊断、治疗及预后判断具有重要的临床意义，现已引起广泛重视。
冠状动脉痉挛是指心外膜下传导动脉发生一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞，导致心肌缺血的一组临床综合征。冠状动脉痉挛是构成多种心脏缺血性疾病的基本病因，主要包括变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗塞、猝死等。冠状动脉痉挛易发生于有粥样硬化的冠状动脉，偶发生于表面“正常”的冠状动脉，它的任何一个分支或多个分支均可受累。
诊断方法
1、临床表现
正常冠状动脉和粥样硬化性损伤的冠状动脉均可发生痉挛，从而引起急性心肌缺血，表现为心绞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死。不稳定型心绞痛几乎均是冠状动脉痉挛引起心肌供血不足所致，动脉粥样硬化性心肌梗塞几乎均是在血管狭窄的基础上发生痉挛，使血管完全闭塞所致。50岁以下的女性及青少年在心理应激状态及寒冷刺激时发生的急性心肌缺血，如无其他明显原因，首先应考虑冠状动脉痉挛所致。
2、心电图表现
ST段：冠状动脉痉挛时相应导联的ST段产生一过性改变。穿壁性缺血时ST段抬高，与之相对应的导联ST段压低。如局限性内膜下缺血则ST段压低。
QRS波：痉挛发作时，R波可增高增宽，严重时R波的降支与抬高的ST段融为一体。少数人可出现一过性Q波，痉挛缓解，上述变化消失。如持续痉挛引起心肌梗塞，可出现典型梗塞图形。
T波：ST段抬高的导联T波高尖，原有的倒置T波可变低平或直立。有时也可出现U波倒置。
心绞痛时心电图正常者亦不能排除冠状动脉痉挛。心电图检查不能确切定位，也不能了解冠状动脉痉挛的程度。
3、冠状动脉造影
冠脉造影对冠脉痉挛有确定诊断的价值。符合以下条件即可确诊：⑴正常冠状动脉出现一过性狭窄或完全闭塞，或者冠状动脉粥样硬化性狭窄部位出现一过性进一步狭窄或完全闭塞。⑵硝酸盐类或钙拮抗剂类及其他扩冠药物使上述狭窄或闭塞迅速消失或自行消失。
4、激发试验
a、冷加压试验：即通过反射性刺激交感神经，诱发冠状动脉收缩。双手浸泡在4℃的冷水中达腕关节，1分钟后取出，然后观察1分、2分、5分、10分、20分钟时的临床症状及心电图变化。凡符合心电图出现ST段抬高及典型心肌缺血表现二者之一即为阳性。此法简单易行，但敏感性较低。
b、麦角新碱试验：冠脉造影时，肌肉或冠脉内注射麦角新碱以激发冠状动脉痉挛。此法敏感性、特异性均高。但有时可出现严重心律失常、心肌梗塞及猝死。需要在充分做好心肺复苏准备条件下进行。
5、心脏核素检查
用铊心肌灌注造影可观察到冠状动脉痉挛时相应部位的缺血区有核素灌注不足性缺损，痉挛缓解后，心肌灌注可好转。
治疗方法
1、舌下口含硝酸甘油0.6－1.2mg，硝苯地平（嚼碎）10mg，不缓解者可重复给药（注意血压）。
2、静脉滴入硝酸甘油10－30μg/分，高血压者血压下降不超过30%，血压正常者不超过10%。并口服消心痛10－20mg，每4－6小时一次。
3、口服硝苯地平10－20mg，每4或6小时一次；或口服地尔硫草（硫氮唑酮）30－60mg，每4或6小时一次，但应该注意禁用于有心力衰竭或缓慢性心律失常、房室传导障碍者。鉴于在个别情况下，患者仅对某一种钙拮抗剂有良好反应，有时需要两种或三种拮抗剂同时应用，但需注意剂量搭配和血压，仅在少数情况下同时使用维拉帕米口服；或静脉注射2.5-5.0mg。通常口服药物宜首先选用对血管作用强的硝苯地平（心痛定）或尼卡地平等。
4、上述治疗不理想或不能完全控制发作者，可试用静脉滴入硫酸镁（10%MgSO4），口服维生素Emg，每日两次。
5、冠状动脉造影等心导管检查或激发试验时发生的痉挛，除舌下口含硝苯地平外，可直接向冠状动脉内注射硝酸甘油0.2-0.4mg。导管刺激引起或药物治疗无效者，应撤除心导等。
6、避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。
7、若发生严重低血压，应同时使用多巴胺以维持血压。若发生心跳骤停，应立即开始心肺脑复苏治疗。
预后工作
冠状动脉痉挛，有冠状动脉基础病变者比无基础病变者预后差，且基础病变越严重预后越差，但两者均可发生猝死。发作频繁、症状严重者，伴有心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭者，以及对硝酸盐类及钙拮抗剂类药物治疗效果不佳者预后较差。
