胸痛10年,以为是心绞痛,做完冠脉造影发

原创于晓东医学界心血管频道收录于合集#临床心经验52个#心内病例17个

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诊断要点请收好！

临床工作中冠心病患者多以胸痛、胸闷为主诉，为避免延误治疗时机，尽早行冠状动脉造影术明确诊断。但有一部分患者行造影时未发现明显血管病变，仅表现为造影剂排空延迟、血流缓慢，为了解该疾病，把病例分享给大家，我们一起来看看！

病例摘要

患者男，56岁，主因间断胸痛10年，加重3月入院。

既往2型糖尿病病史10年，目前应用二甲双胍联合胰岛素治疗，自诉血糖控制可；否认冠心病、高血压等病史。

10年前患者无明显诱因出现胸痛，持续约3-5分钟休息后缓解，未予重视。症状间断发作，近3月上述症状加重，持续时间延长，伴气短，无其他伴随症状，自行服用“速效救心丸”缓解，于门诊行冠状动脉CT血管造影（CTA）提示左前降支（LAD）中度狭窄。

查体：心率92次/分，呼吸18次/分，血压/73mmHg，心肺腹查体未见明显阳性体征。

于急诊立即完善相关化验检查：快速肌钙蛋白T＜0.04ng/mL，D-二聚体阴性。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低、T波倒置（图1）。

图1

接诊医生考虑不稳定型心绞痛发作，行急诊冠状动脉造影，结果回报：LAD近段弥漫性病变，狭窄最重处约40%，可见造影剂排空延迟，前向血流缓慢，血流TIMI2级（图2、3）。

图2

图3

相关检验结果回报：心脏超声回报射血分数67%，二、三尖瓣少量返流。

心肌酶、脑钠肽（BNP）、生化全项、凝血四项、血常规、胸部CT、下肢静脉及颈部血管超声均未见明显异常。

综上考虑冠状动脉慢血流综合征（CSFP）可能性大，入院后立即予以阿司匹林联合抗血小板、肝素抗凝、他汀调脂稳定斑块、β受体阻滞剂减慢心率、硝酸异山梨酯扩冠、环磷腺苷葡胺营养心肌、雷贝拉唑护胃等治疗，症状未再发作。

定期电话随访，患者规律服药，症状未再发作，未再就诊。

讨论

冠状动脉造影是冠心病的金标准，针对冠状动脉狭窄不明显，未达到冠心病诊断标准，而造影过程中存在造影剂排空延迟现象，称为CSFP。

随冠状动脉造影在心内科的普及，CSFP被较多人认识，因其使远期心肌缺血、心律失常、心梗等不良心血管事件的发生率增加，逐渐引起临床重视。

■病因

较多人认为CSFP的本质是微血管功能失调，目前对CSFP的影响因素仍在进一步探索中，较为认可的包括动脉粥样硬化、血管内皮功能受损、炎症反应、血细胞形态功能等有关，在诸如上述因素影响下，血管阻力增大，血流缓慢。

■临床表现

因其冠脉血流缓慢，临床表现与心绞痛类似，常表现为心肌缺血表现，即胸痛、胸闷、心前区不适等，甚至出现恶性心律失常、猝死。

■诊断

以冠状动脉造影为金标准，血管未见明显病变，发生造影剂延迟现象即可确诊。

■治疗

对于CSFP的治疗，与治疗急性冠脉综合征的方案相似，然而也存在一定区别，CSFP以微血管功能障碍为主，硝酸酯类扩血管药物主要针对＞μm直径冠脉有效，其他针对病因的治疗包括他汀调脂稳定斑块，抗血小板聚集、扩张微血管药物如尼可地尔对改善患者症状及预后有一定益处。

在此基础上予以改善心肌代谢、延缓心脏重塑的药物，如曲美他嗪、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）及醛固酮受体拮抗剂可能延缓其发展结局。近几年认为心理及活血化瘀类中药的应用在CSFP的治疗过程中也发挥一定作用，仍需进一步探索。

■预后

CSFP患者病因各异，导致其预后也存在一定差异。研究表明，CSFP患者整体预后并不乐观。与传统急性冠脉综合征（AMI）相比，短期预后较好，但其远期心血管不良事件发生率并不弱于AMI。尽早诊断后，予以相关治疗有助于降低不良事件的发生。

小结

医疗技术的发展使得CSFP的发现率逐年提高，与此同时研究证实CSFP的远期心血管不良事件发生率高，建议早期干预治疗。针对以胸痛、胸闷为主诉的患者，早期诊断后，立即予以治疗，延缓病情恶化的程度。

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