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冠心病心肌缺血,如何用心电图进行定位诊断
心电图是诊断缺血性心脏病重要的和不可缺少的手段，有助于临床医生对疾病进行危险分层，以作出最佳的治疗决定。在中国心脏大会（CHC）上，国家心血管病中心、中医院杨伟宪教授对“冠心病心肌缺血的心电图定位诊断”进行了精彩讲解。
心肌缺血的心电图变化
心肌缺血的心电图图形取决于缺血程度：
?心内膜下缺血：ST段水平或下垂型下降
?心肌内缺血：T波对称倒置
?全层心肌缺血：ST段抬高
?坏死心肌或重度心肌缺血：Q波
图1缺血心电图的经典实验：缺血
图2缺血心电图的经典实验：坏死
心肌梗死的心电图动态演变
1.急性心肌梗死病理演变过程分五个阶段：
?第一阶段（第1周）：主要为心肌纤维凝固性坏死伴炎细胞浸润，间质充血和水肿
?第二阶段（第2周）：坏死心肌被巨噬细胞吞噬、溶解，梗死周边出现新生肉芽
?第三阶段（第3周）：肉芽组织增多，并出现胶原纤维
?第四阶段（第4~6周）：梗死区胶原纤维进一步强化
?第五阶段（第7~8周）：梗死区胶原纤维形成已较致密斑痕，梗死灶愈合
2.心肌梗死的心电图分期和特点
（1）超急性期：
?T波高尖，帐顶状，为最早改变；
?ST段上斜或弓背向下型抬高，变化较快，可在几分钟或几十分钟内抬高或下降，可达1.0~2.0mV；
?急性损伤阻滞，表现为QRS波增宽、振幅增大；
?镜面导联ST段下移及ST-T电交替。
（2）急性期：
?ST段弓背向上抬高，与直立的T波连接，形成单极曲线；
?出现病理性Q波，1~2天内形成，3~4天稳定不变；
?高尖T波逐渐降低，变为先正后负的双向T波及倒置T波；
?镜面导联ST段下移逐渐回到基线。
（3）亚急性期（近期、演变期或恢复期）：
?病理性Q波相对稳定，ST段降至基线或呈稳定状态；
?T波由直立逐渐转为双向T波，倒置的T波或变浅呈直立的T波。
（4）慢性期（陈旧期）：
?病理性Q波可长期存在或发生改变或全部消失（数月至数年）；
?ST段多为正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，则持续抬高；
?T波多为V型倒置、双肢对称、波谷尖锐的冠状T波，也有变为低平或直立的T波。
图3心肌梗死的心电图分期和波形动态演变
心肌梗死的心电图定位和罪犯血管判断
根据体表心电图可以判断心肌缺血、损伤、坏死的时间和程度。
1.左前降支闭塞
?左前降支主要支配左室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3，个别还可以绕过心尖支配左室下壁。
?左前降支闭塞可出现以下部位心梗：间壁（V1~V2）、前壁（V3~V4）、前间壁（V1~V4）、侧壁（I、aVL、V5~V6）、前侧壁（I、aVL、V3~V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（I、aVL、V1~V6），个别患者还可合并下壁心梗。
?ST段抬高：最常见于V2导联（敏感度91%~99%），V2~V3导联抬高幅度最为显著，其次是V4、V1、V5~V6、aVL和I导联。
图4前降支近段闭塞心电图
2.左前降支第1间隔支闭塞
?前壁心梗伴V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，S1闭塞，且右冠圆锥支较小。
?S1闭塞不伴V1导联的ST段抬高：提示可能受右冠圆锥支保护。
?V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变。
?V5~V6导联的小q波消失：提示室间隔发生梗死。
3.左前降支第1对角支闭塞
?左前降支第1对角支主要支配高侧壁，发生闭塞时除前壁外还发生侧壁的坏死，同时出现I、aVL导联的ST段抬高。
?aVL、V2导联ST段抬高，同时III、aVF（有时V4）导联ST段压低。
?如以aVL导联是否有病理性Q波来判断，则准确性增加。
?I、aVL导联的ST段抬高伴V2导联的ST段压低，不应除外OM1闭塞的可能。
4.左前降支闭塞于第1间隔支和第1对角支远端
?多表现为局限性前壁心肌梗死。
?若前壁心肌梗死不伴有Ⅲ导联的ST段降低，则提示左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞。
?有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时，出现下壁导联的ST段抬高，多由于前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁ST段抬高。左前降支和右冠同时闭塞，临床少见。
?V2~V3导联轻中度抬高，V4~V6导联新出现Q波，V2导联R波振幅增加。
5.左主干病变
心电图特征：
?aVR导联ST段抬高＞1mm，V1导联也出现ST段抬高，但抬高程度aVR＞V1；
?同时V4~V6导联ST段压低≥2mm，其中V4导联压低最明显、最常见（缺血中心区）；
?同时I、II、III、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压Ⅱ导联＞Ⅲ导联；
?ST段压低导联数≥5个，无II、III、aVF导联ST段抬高；
?部分文献认为，V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和＜0.5mV，或所有ST段改变振幅之和≥18mm，也是诊断左主干病变的标准之一。
图5左主干病变心电图表现
6.左回旋支闭塞
?II、III、aVF导联ST段抬高，不伴aVL导联ST段压低。
?下壁心肌梗死时，如果V5、V6、aVL等侧壁导联ST段抬高，而I导联无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞。
?1/3心电图表现为单纯ST段压低，V1~V2导联压低更敏感；1/3心电图无改变。
?下壁心梗时，当III导联的ST段抬高与V3导联ST段降低的比值＜0.5时，提示左冠回旋支闭塞；＞1.2提示右冠近端闭塞；若数值在两者之间，提示右冠远端闭塞。
?心电图上若出现正后壁或侧壁心梗的典型改变而不伴有下壁的ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞。
图6左回旋支闭塞心电图改变
7.右冠脉闭塞
?右冠脉一般支配左室下壁、室间隔后1/3及右室，少数人也可以支配左室的后侧壁。
?典型下壁心肌梗死，II、III、aVF导联ST段抬高，右冠脉闭塞占80%~90.
?Ⅲ导联ST段抬高超过Ⅱ导联，aVL导联ST段压低超过Ⅰ导联。
?V1~V2导联的ST段不压低，V3导联与Ⅲ导联ST段压低的比值＜0.5，为近端闭塞；比值为0.5~1.2时，为远端闭塞。
?右冠脉闭塞发生右室梗死时可以出现V1~V4导联的ST段抬高，其特点有：一般与下壁梗死同时存在；V3R、V4R导联的ST段抬高及病理性Q波；V1~V4导联的ST段抬高轻微，V2~V4导联较少出现病理性Q波；ST段恢复的顺序是从V1到V4导联（前壁梗死为从V4到V1导联），有时与左前降支闭塞引起的心梗相似。
图7右冠脉闭塞心电图
图8右冠脉与回旋支闭塞的鉴别
图9右冠脉与回旋支闭塞的鉴别流程
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