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前降支心肌桥致急性下壁广泛前壁右室
稿件来源：医院心内二科
1.临床资料
患者中年男性，45岁，因“持续胸痛1天”为主诉入院。该患有30年吸烟史；7年前曾患脑血栓，现语言障碍、左上肢运动障碍；有高血压病史2年，最高达/mmHg。入院当天晨起时无明显诱因突发心前区持续剧烈疼痛，呈濒死感，伴大汗，无恶心、呕吐。入院诊断为①急性下壁、广泛前壁、右室心肌心肌梗死；②高血压病3级（极高危组）；③脑血栓后遗症。入院时血压/70mmHg；口唇发绀，颈静脉无充盈；双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心律齐，心率88次/分，心音弱；腹软无压痛；双下肢无浮肿。心电图示：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-6、V3R-5Rst段抬高（见图1）；多次复查心电图可见动态改变（图2）。心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室射血分数56%，左室前壁、心尖部、下壁运动减低。实验室结果：肌钙蛋白1.24ng/mlCKMB：26U/L。
急诊行冠状动脉造影结果：左主干光滑无狭窄，前降支斑块侵润，中段较长较深心肌桥，收缩期狭窄达85%（图3），舒张期恢复正常（图4），远端血流TIMI3级。回旋支及右冠光滑无狭窄。胸主动脉未见异常。最后诊断前降支心肌桥致急性下壁、广泛前壁、右室心肌梗死禁用硝酸酯类药物，应用地尔硫卓、美托洛尔、他汀类、阿司匹林、氯吡格雷片等药物治疗。症状逐渐缓解出院。随访3个月无胸痛发作。
2.讨论
冠状动脉通常行走于心外膜下的结缔组织中，如果这段冠状动脉或其分支某一段行走于室壁心肌纤维中，在心脏收缩时会出现暂时性的狭窄或者闭塞，则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉，这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥。以往认为心肌桥是种良性病变，但目前研究发现在特定条件下可导致室性心动过速、房室传导阻滞、急性冠状动脉综合征、心肌顿抑甚至心源性猝死等心血管事件。壁冠状动脉与肌桥冠状动脉起源正常，并无异常通道等先天性畸形，有的心外膜冠状动脉近端或中段被浅层心肌覆盖，经一段短距离后又暴露于心肌外。被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉或管道内大冠状动脉，覆盖于冠状动脉上的浅层心肌称为肌桥。壁冠状动脉也可见于左对角支或左钝缘支。壁冠状动脉段一般不易发生动脉粥样硬化病变，但壁冠状动脉近端易于发生动脉粥样硬化，由于肌桥近端管腔内压力高于正常冠状动脉内压力，并高于主动脉内压力。冠状动脉造影发现壁冠状动脉管腔在心脏收缩期明显小于舒张期，轻者管径在收缩期为舒张期的60%～70%，重者仅为25%以下，甚至完全闭塞。心肌桥的冠脉造影检出率为19.12%,最常发生于左前降支中段,好发于男性。心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、房颤、房性心动过速与心肌桥相关,且心肌桥的压迫程度越严重的患者,其发生率越高。
本例造影时见前降支较长供血面积达下壁及右室，右冠状动脉后降支供血面积分布小，故前降支中段心肌桥收缩期85%严重狭窄导致大面积心肌缺血坏死，结合心电图及心肌酶学改变定为前降支心肌桥致急性下壁、广泛前壁、右室心肌梗死。对有症状的心肌桥及心肌桥处有动脉粥样硬化斑块者可采用药物或手术治疗。1.药物治疗收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药，如维拉帕米(异搏定)和地尔硫卓可能有效。2.手术治疗药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。心肌桥一般来说预后较好，未并有冠状动脉粥样硬化者约有12%有心绞痛症状偶有引起急性心肌梗死运动后室性心动过速或猝死报道，所以肌桥并不一定都是良性收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药,如维拉帕米和地尔硫可能有效.冠状动脉造影诊断心肌桥有多种临床特征，在特定条件下尤其合并桥前动脉粥样硬化时易导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死等心血管临床事件，伴有心肌缺血症状心肌桥患者在首先药物治疗的情况下，必要时可考虑支架治疗。如在肌桥近端冠状动脉有粥样硬化狭窄病变，作经皮腔内球囊扩张术应注意在壁冠状动脉内发生血栓的潜在性危险。由于心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形，目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素防止冠状动脉的粥样硬化，因为可进一步加重病情。
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