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动态心电曾春芳老师动态心电图ST
曾春芳
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ST段和T波代表心室复极过程,任何影响心室复极的因素都能引起心电图ST-T发生异常改变。
1、ST-T改变的影响因素
1）生理性因素：体位，体温，过度通气，焦虑，心动过速，神经源性影响，体育锻炼，年龄等。
2）药物学因素：洋地黄，抗心律失常药物和抗精神失常药物。
3）心脏外疾病：电解质紊乱，脑血管意外，休克，贫血，过敏反应，感染，内分泌失调，急腹症，肺栓塞。
4）心脏疾病：缺血性心脏病，原发性心肌病，继发性心肌改变，心包疾病，心电异常等。
2、ST-T改变分类
1）原发性ST-T改变
心室除极未变化时的ST-T改变。指由于心肌状况异常,使心室复极异常而引起心电图ST-T发生的改变。临床常见于慢性冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、药物作用及电解质紊乱等。
2）继发性ST-T改变
心室除极发生变化时的ST-T改变。指因心室除极异常,继而造成心室复极异常所引起的心电图ST-T改变。临床常见于心室肥大、束支阻滞、心室预激、室性激动、起搏心律等。
3、心电图ST-T的正常范围
1）ST段
正常的ST段多数位于基线上,但亦可有一定程度的上、下偏移。
ST段向上偏移称为ST段抬高,ST段向下偏移称为ST段下移。ST段抬高在肢体导联和胸导联的V4-V6,不应超过0.1mV。在V1、V2导联ST段抬高不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV。ST段下移,在aVR导联不超过0.1mV,在其他导联都应不超过0.05mV。ST段的正常时限为0.05-0.15秒。ST段改变包括ST段的下移、抬高、延长及缩短。
2）T波
形态：正常T波的双支常常不对称,前支较缓慢,后支较陡峭,顶端较圆钝。
方向：正常的T波,在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立,aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1、V2导联,可以直立、双向或倒置,V3导联多为直立。若V1、V2导联T波倒置,V3导联可以出现浅倒置、低平或双向。但V1、V2导联T波若直立,V3导联则不可以倒置,否则异常。
振幅：正常的T波,在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6导联T波不仅应直立,其振幅也应不低于R波的1/10,否则称为T波低平。如V1、V2导联T波直立,其幅度不应高于V5、V6导联。
4、ST-T改变的临床意义
1）特异性ST-T改变--心肌缺血
是引起ST-T改变最常见也是最重要的因素。心肌缺血所导致的ST-T改变随缺血的严重程度、发生部位及持续时间的不同而呈不一样的表现。一般说来,心肌缺血最易导致相应导联出现T波改变:心内膜下心肌缺血时,T波直立，心外膜下(或透壁性的)心肌缺血时,T波倒置。
心肌缺血除可引起T波改变外,还可出现损伤型ST段改变:心内膜下心肌损伤引起ST段下移，心外膜下心肌损伤引起ST段抬高。若发生心内膜下心肌损伤心外膜下心肌缺血时,则引起缺血部位心外膜导联出现ST段下移、T波倒置。心肌缺血所引起的ST-T改变多数不具有特异性,常与其他原因引起的ST-T改变基本相同。然而,心电图ST-T若出现以下特殊形态改变时,由心肌缺血引起的可能性则大大增加了,故而在其ST段或T波前冠以“缺血型”、“损伤型”之类名词。
缺血型ST段下移：①ST段呈水平型或下斜型下移0.05mV；②ST段与T波有明确的分界点；③下移的ST段持续时间0.08秒。此ST段改变多见于冠状动脉供血不足、心绞痛,故称为缺血型ST段下移。
损伤型ST段抬高：指ST段呈弓背向上型显著抬高，反映心外膜下心肌损伤,见于变异性心绞痛、心肌梗死急性期、心脏外科术后等。
缺血型T波改变：心肌缺血可使T波表现为直立高耸和倒置两种,前者提示心内膜下心肌缺血，后者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。
心电图表现为:①双支对称；②底部变窄；③不论直立与倒置,顶端变尖；④T波与ST段有较明确的分界点。其中双支对称、底端尖锐的倒置T波称为“冠状T”,临床上多见于冠心病、心肌梗死。
值得注意的是,并非所有深倒置的T波都是心肌缺血。其他还可见于心肌病、心肌劳损、及脑血管意外等。不过经仔细观察,这些倒置T波要不双支不够对称,要不伴有Q-T间期延长等其他心电图改变；另一方面，心电图正常或无ST-T改变,亦不能排除心肌缺血。临床存在有多支冠脉病变的患者,甚至少数病例在心绞痛发作时,心电图却表现正常或仅有轻度的ST-T改变。故需正确认识心电图对心肌缺血的诊断价值。
2）继发性ST-T改变
因心室除极异常,导致心室复极异常,继而引起心电图发生ST-T改变。即在QRS波群形态时间发生改变的同时，出现的ST-T改变：以R波为主的导联ST段下移，T波低平、负正双向或倒置,以S波为主的导联ST段抬高，T波直立。
3）非特异性ST-T改变
指ST-T改变超出正常范围,但其形态改变不具备特异性，不能据此判断某种疾病的ST-T改变。
——AHA/ACCF/HRS发布心电图标准化（ST-T异常描述）
ST段异常
心电图分析报告应根据患者的年龄、性别对ST段异常改变进行定性描述。对ST段压低超过0.1mV者，应加以标明。此外，还应结合患者其他心电图的异常改变和临床情况，提出可能引起ST-T异常改变的一种或多种原因。评价ST段抬高时，应依据基于大样本人群观察资料得出的参考值，根据年龄、性别、种族等进行分析，将其整合在心电图机的自动分析系统中，尽量避免对心肌缺血损伤、心肌梗死和心肌炎做出错误诊断。
T波异常
（1）T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅－0.1~－0.5mV；
（2）T波深倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅－0.5~－1.0mV；
（3）巨大倒置T波：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波倒置，振幅－1.0mV；
（4）T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1/10；
（5）T波平坦：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅在0.1～－0.1mV，而Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅0.3mV。
5、动态心电图ST-T改变
动态心电图（holter）连续长时间（24-48小时）记录患者在自然生活状态下的心电信号，是普通体表心电图的发展与延伸。特点：无创伤、动态的、常态下长时间连续记录。动态心电图的ST-T分析，对于检出突发的心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血的检出有很大的价值。
1)影响holterST-T改变的因素
导联的选择
三导联动态心电图目前最佳导联组合，CM1+CM5+CMF，监测导联有限。十二导联动态心电图同步记录,导联多，近似于12导联同步心电图，大大提高心肌缺血ST段改变检测的敏感性，有助于心肌缺血的定位诊断。
体位的改变
体位改变是引起ST段改变的非常常见的干扰因素，可引起ST段抬高及下降，R波振幅也同时改变，因此在进行Holter检测时应要求病人对体位的改变做详细的活动日志，并于AECG检测前进行不同体位的心电图预检查，有助于检查结果的比较和核对。
日常记录
24小时的生活状况和身体不适、运动时间等详细资料。
2)holter分析考虑的因素动态心电图原则上均作图像分析，不作病因诊断，必要时做提示诊断。ST段改变时，除说明改变的性质、程度外，还应说明说明什么情况下出现，如运动时、睡眠时、大便时等。
3)holter在心肌缺血诊断中的标准及价值
不能被冠脉造影和运动试验等替代，是诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法，可对心肌缺血进行综合评估，可对不同价值的冠脉患者诊断和治疗都有指导作用
自动ST段测量点
E点：等电位点，PR段中点；
J点：QRS波与ST段交点；
L点：ST段测量点因频率不同而变化HR＜bpm时取J点后80ms，HR＞bpm时取J点后50ms。
动态心电图对ST段压低型心肌缺血的诊断标准：
年美国国立心肺研究院的“三个一”标准：
①ST段水平或下斜型压低≥1mm（原有压低者，再压低≥1mm）
②持续时间≥1min
③两次压低间隔≥1min
测量点：J点后80ms为L点
年ACC/AHA建议将两次下移间隔≥1min改为≥5min
“三个一”的排除标准：
①ST段降低前的10个R波平均振幅高于ST段降低最显著时的R波幅度的20％；最可能体位改变引起。
②突然发生的ST段下斜型下移；可能位差或体位改变。
③伴随P-R段降低的ST段下移；常因心动过速引起。
对于心肌缺血，ST段改变的特异性高于T波改变。心肌缺血最初的细微改变是ST段平直、延长，与T波形成明显的夹角，更为明显的改变是ST段水平型或下斜型压低。
ST段改变可以是一过性的，心电图动态改变，尤其是有胸痛症状时的动态改变，对于心肌缺血的诊断极有帮助。因此在心电图上诊断心肌缺血或心肌梗死，强调动态演变的观察。
4)心肌缺血总负荷的临床评价
年美国学者Cohn提出，即24小时内有症状和无症状性心肌缺血的患者ST段下降幅度、总阵次和总时间的乘积。是心肌缺血定量评价的指标，它可以充分地反映心肌缺血的程度以及临床预后，对冠心病患者的预后有重要意义。
在冠心病患者中，心肌缺血发作时，仅有约1／4的患者伴有胸痛，而3／4的患者在日常生活中，发生的心肌缺血是无症状的。
Holter发现无症状的心肌缺血发作与有心绞痛症状的心肌缺血发作之比平均为3-4：1，与冠状动脉造影的相关性对比研究表明，Holter检出冠心病的阳性率在80％以上，但有假阴性率为13％。总之心肌缺血总负荷可为预测冠心病的预后作出重要的指导，为研究冠心病的临床提供重要的评价指标。
小结：
1）必须全面分析心电图ST-T改变：心肌缺血的心电图改变主要是ST-T改变，然而ST-T改变并非一定由心肌缺血引起。ST-T改变与多种因素有关，不能将ST-T改变等同于心肌缺血或心肌梗死。
2）动态心电图的ST-T异常改变对诊断日常活动引发心肌缺血有重要的价值，在进行Hoher分析时，根据ST-T的动态变化，结合临床症状病史用药情况及其他辅助检查，并且要对照监测日记中症状发作及体位变化时间进行全面的考虑以作出正确的判断。
3)动态心电图记录病人处于活动状态，多少会给记录质量带来影响，而常规ECG记录图形质量很高，且导联最多可记录到18道，因此动态心电图是常规心电图的补充，二者缺一不可，不可替代。
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