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医院普佑克救治病例分享心
病例汇报
吴某，男性，50岁，主因胸闷、胸痛1小时，意识不清8分钟送达急诊抢救室。既往高血压史，未曾服药，血压控制欠佳。患者有吸烟史，20支/日，少量饮酒史。
患者到达急诊前1小时无诱因出现胸闷、胸痛，位于胸骨后，剧烈，伴大汗，休息10分钟后症状不缓解，医院，查ECG提示心肌缺血（未见原图），大夫考虑病情较重，建议转院。患者打出租车来我院，途中（到达急诊前8分钟）出现意识不清，家属予以胸外按压，同时拨打。
调度员电话指导家属继续胸外心脏按压，同时派遣救护车。
急救大夫现场判断患者无呼吸心跳，予以心肺复苏，胸外心脏按压，简易呼吸器面罩辅助通气，同时建立静脉液路，心电监护示直线，予肾上腺素
1mg静脉注射，车内持续心肺复苏，转送我院急诊抢救室。
送达急诊抢救室后立即组织大抢救！心肺复苏，胸外按压，静脉注射肾上腺素，1mg/3min，气管插管后简易呼吸器辅助通气。同时心电血氧监护。抢救过程中，监护示室颤，立即电除颤，无效，仍有室颤，反复电除颤6次！胺碘酮mg静推，1.5mg/min泵入。
第6次电除颤后，室颤终止（第6次电除颤后，室颤终止）
经积极抢救，心率暂稳定，仍昏迷状态，气管插管，自主呼吸微弱，四肢刺激有活动。
抢救复苏后查体：
T：36.0℃P：次/分R：14次/分（呼吸机）
BP：80/0mmHg（多巴胺9ug/min/kg）
昏迷，双侧瞳孔4mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。心率次/分，律不齐，腹软，肝脾未及。双侧巴氏征未引出。
复苏后血气分析：
严重代谢性酸中毒乳酸水平明显增高；PH:7.18；BE:-15.9
目前诊断
急性ST抬高型心肌梗死（广泛前壁）
心律失常室颤
心源性休克
Killip心功能分级（Ⅳ级）
心肺复苏术后
急性缺氧缺血性脑病
代谢性酸中毒
再灌注方案的选择
经积极抢救，患者心率暂时稳定，保留气管插管，血压80/0mmHg（多巴胺9ug/min/kg）。
心肺复苏时间：院前8分钟+院内12分钟=20分钟
请心内科急会诊，因病情不稳，协商急诊PCI事宜（请示领导，向家属交待病情）。患者再次出现室颤，电除颤，胸外按压抢救……抢救6分钟后患者自主心率恢复，/90mmHg（多巴胺15ug/min/kg）
急诊溶栓？？！！
心肺复苏：院前8分钟+院内12分钟+复苏6分钟
复苏合计：26分钟（循环不稳定时间1小时）距发病3小时，向家属交待病情，告知溶栓获益及存在风险，家属理解并签字，立即急诊溶栓！尿激酶原（普佑克），33分钟完成急诊静脉溶栓治疗。（静推肝素，静推尿激酶原，静点尿激酶原，静脉泵入肝素）
频发室速，同步电复律后终止室速。
床旁心脏彩超：EF:53%，前室间隔及左室前壁心肌运动减弱
溶栓之后治疗
溶栓治疗结束后转急诊监护室继续抢救治疗。入住EICU后予以呼吸机辅助呼吸、双抗、他汀、肝素、镇静镇痛等救治，病情逐渐好转，入院第13天成功脱机拔管。入院第14天转出监护室至急诊普通病房，同时开始高压氧治疗。入院第55天患者病情稳定好转出院。
心梗复苏后治疗抉择的困惑
1.急诊静脉溶栓？？？
2.急诊PCI？？？
3.完全保守治疗？？？
指南如何说：
关于急诊静脉溶栓
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI医院或因各种原因使PCI明显延迟时，对有适应证STEMI患者，溶栓是较好的选择。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似(Ⅱa，A)。
ESC新版指南
新版指南，优化STEMI救治强调溶栓的重要性，特别强调早期溶栓，由原来的30分钟缩短到10分钟启动溶栓。循证医学证据表明，STEMI发病3小时内溶栓效果与PCI相似，溶栓更快捷简便易行。如不能于90分钟内完成PCI，应在10分钟内启动溶栓。
溶栓相对禁忌证
(1)年龄≥75岁；
(2)3个月前有缺血性卒中；
(3)创伤(3周内)或持续10min心肺复苏；
(4)3周内接受过大手术；
(5)4周内有内脏出血；
(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；
(7)妊娠；
(8)不符合绝对禁忌已知其他颅内病变；
(9)活动性消化性溃疡；
(10)正在使用抗凝药物。
心脏骤停后急诊PCI的建议
对于所有ST段抬高的血流动力学或心电不稳定患者，建议紧急冠状动脉血管造影。对于疑似心原性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施，或不实施）。
困惑？？？？？？？？
1.急诊静脉溶栓？？？
溶栓相对禁忌症：持续10min心肺复苏
2.急诊PCI？？？
所有ST段抬高但血流动力学或心电不稳定的患者，只要疑似心血管病变，建议紧急冠状动脉血管造影及PCI。手术的理想状态是稳定的生命体征，而稳定生命体征的最理想手段是尽快手术。
何去何从？
急诊室悖论：所谓急诊室悖论，又称为急诊室效应。
当一个病人到急诊后由于某种因素致生命体征不平稳且持续恶化，如处理不当则致最坏结果——心跳呼吸停止，解决问题的关键是立刻手术，彻底根除病因，确保患者安全。但是，麻醉科医生和手术科医生会诊后认为患者病情过重，由于生命体征不平稳，不适宜立刻手术，否则可能死于手术台上，而目前的最佳治疗措施就是想方设法稳定患者的生命体征，为手术创造条件，择机再行手术。
从表面看，两种意见都对，出发点都是患者，但是从逻辑上分析，却是一对悖论，两者互为因果.生命体征不平稳不能做手术，不做手术则生命体征不能平稳。这就是典型的“急诊室悖论”。
这让急诊医生处于两难境地，如何抉择？？？
思考
毛主席在其哲学著作《矛盾论》中说：“矛盾存在于一切过程中，并贯串始终，古今中外，概莫能外。”
解决问题----抓主要矛盾！
急诊PCI，能否找到生命体征相对稳定的时机？
溶栓对于急诊来说可不可以没有相对禁忌症？
自身的提高、科室的配合、家属的沟通、政策的支持
有勇气有担当有境界有情怀——“四有”急诊人
张延威赞赏
