母源性疾病新生儿呼吸窘迫综合征治疗进

本文刊于：发育医学电子杂志，,7(1):24-26

作者：刘梦南　孙智勇

　　新生儿呼吸窘迫综合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS）是由于各种原因引起肺表面活性物质（pulmonarysurfactant，PS）缺乏或异常，导致进行性肺不张，严重时可引起呼吸衰竭。PS缺乏或结构不成熟是导致此病的重要原因，病理上由于肺泡壁至终末细支气管壁嗜伊红细胞增多，在气管上形成透明薄膜类似物，故又称肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD）［1］。年国外对例患NRDS的新生儿进行分析，胎龄28周早产儿中RDS发病率为80%，胎龄24周则高达95%［2］。NRDS的治疗主要为呼吸支持及对症治疗，本文针对治疗的新进展进行综述。

01

外源性PS的应用建议

　　PS制剂可降低肺泡表面张力，使肺泡张开，同时维持肺泡毛细血管间液体平衡，促进肺液清除，还具有抗炎、抗菌等特性。目前PS作为NRDS的首选治疗方案已达成共识。年欧洲共识指南指出：根据患儿病情变化，须使用PS时，尽可能在病程早期使用。患儿一旦出现呼吸困难时即给药。推荐插管-PS-拔管（intubation-surfactant-extubation，INSURE）-持续正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）技术予PS治疗。相关研究发现，天然型（动物来源）PS在起效时间、预后等方面均优于人工合成制剂。

　　使用PS有以下3种方法：①INSURE技术：存在自主呼吸的患儿可采用此方法，在经验丰富的临床团队配合下，通过气管插管，向气管内快速滴入PS，随后人工通气或机械通气使其更好分布于肺表面，立即（或早期）拔管使用CPAP，可以减少肺损伤。②微管气管内注入PS（lessinvasivesurfactantad-ministration，LISA）：该方法侵入性较小，在CPAP辅助通气下，使用喉镜和Magill钳将细软导管置于气管内，PS缓慢注入导管内，不需要球囊加压。LISA可减少机械通气，降低BPD的发生，改善预后，已在欧洲广泛使用。③微创注入PS（minimallyinvasivesurfactanttherapy，MIST）：在CPAP下使用细气管导管，因为导管存在一定硬度，可以直接在喉镜下不使用Magill钳将导管置于气管内，同样无需球囊加压。

02

呼吸支持

2.1　俯卧位通气　研究表明，该体位可改善NRDS患者症状，降低病死率。机械通气时，为增加功能残气量，减少心脏对肺部的压迫，可采取俯卧位，从而改善氧合，减少肺损伤及氧中毒等不良反应。此种体位一般适用于中度及其以上且氧合尚未改善的NRDS患者，主要用于机械通气早期。

2.2　无创通气　目前常用的无创呼吸支持通气模式包括经鼻持续正压通气（nasalcontinuouspositiveairwaypressure，nCPAP）、经鼻间歇正压通气（nasalintermittentpositivepressureventilation，NIPPV）、加热加湿高流量鼻导管通气（heatedhumidifiedhigh-flownasalcannula，HHHFNC）等。早期CPAP联合PS治疗是目前公认治疗RDS的最佳方案，甚至可取代机械通气。对于生后存在RDS高危因素的新生儿，应在生后立即使用CPAP，为达到最佳治疗效果，需选择较短的双鼻孔塞或面罩，起始压力设置为6～8cmH2O（1cmH2O=0.kPa），之后根据患儿病情变化进行调整。HHHFNC可以用在撤离呼吸机后降级呼吸治疗阶段替代CPAP。对于NRDS患儿早期应用NIPPV可显著减少有创辅助通气的概率，并可显著减少患儿的不良结局，还可用于呼吸机撤离的过程，现普遍应用于临床，值得更深入研究。

2.3　肺保护性通气策略（protectivelungventilatingstrategy，PLVS）　目前多数研究认为，机械通气可引起肺损伤，即呼吸机所致肺损伤（ventilatorinducedlunginjure，VILI），常见容积伤、气压伤、肺不张伤以及生物伤等。为了减少这种损伤，建议将潮气量设置为等于或低于生理潮气量。呼吸系统顺应性较好的患儿，潮气量设置为5～8ml/kg；相反，呼吸系统顺应性差的患儿需要低的潮气量，建议为3～6ml/kg。吸气时平台压限制为28cmH2O，对于胸壁顺应性差的患儿，平台压可提高到29～32cmH2O。小潮气量和限制平台压的策略可将病死率降低9%。最新研究发现，在PLVS通气期间，肺泡实际上处于一种过度膨胀的状态，此时平台压越低，对患儿来说生存概率就越大，同时潮气量越小越可改善NRDS患者的结局。

　　“超”PLVS（ultraprotectivelungventilationstrategy，UPLVS）是将潮气量由6ml/kg改为4ml/kg，平台压由30mmH2O改为25mmH2O，相对于PLVS，UPLVS优点主要是利用更小的潮气量通气及低平台压，配合高呼气末正压（positiveendexpiratorypressure，PEEP），从而维持肺复张及扩张状态。一般以潮气量6ml/kg通气仍有高呼吸道平台压时，应考虑应用UPLVS。

　　UPLVS也存在一些局限性，如高呼吸频率通气和呼吸性酸中毒，对于重症患者会增加内源性PEEP通气。体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）和体外二氧化碳清除技术（extracorporealCO2removal，ECCO2R）可以解决UPLVS带来的CO2潴留及由此衍生的相关问题。

2.4　肺复张策略（lungrecruitmentmaneuver，LRM）　LRM是指在机械通气过程中，为预防塌陷肺泡的反复扩张和萎陷、使塌陷的肺泡复张，间断给予并维持一定时间高于常规呼吸道压的压力。目前已有大量关于成人LRM的研究，在新生儿中的报道很少，因新生儿胸廓相对柔软，顺应性好，有潜在的过度扩张可能，因此与成人有较大差异。PLVS虽然目前已成为NRDS的主要通气手段，但并不能改善肺泡的萎陷，也不能使已经萎陷的肺泡复张。目前广泛用于临床的肺复张方法有PEEP递增法、控制性肺膨胀法、压力控制法和叹气法，但LRM应用于NRDS的认识还很不足，还需进一步探索。

2.5　高频震荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）　HFOV可显著改善血氧不足并促进CO2清除。HFOV有以下特点：①高通气频率；②低潮气量；③相对恒定的呼吸道压；④对心排出量的影响较小。HFOV作为一种替代通气模式，建议在胸壁顺应性良好，伴随低氧性呼吸衰竭，同时呼吸道平台压28cmH2O的中、重度NRDS患儿才可以尝试。

03

体外生命支持技术

　　ECMO和ECCO2R技术用于其他治疗无效的顽固性低氧血症患者，可减少死亡。但这两项技术的费用高，并发症多，建议在有丰富经验的医疗中心应用。

3.1　ECMO　可作为ICU中支持心肺衰竭的一种替代方法。当存在严重心、肺病变时，利用体外设备快速建立并维持心、肺功能，支持生命，以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。现其已成为治疗新生儿呼吸衰竭的常用方法。年，ECMO技术首次在新生儿呼吸衰竭的治疗中应用。此技术的应用使NRDS的治愈率高达84%。

3.2　ECCO2R　该方法能够控制高碳酸血症及酸中毒，类似“透析”，是一种安全性高的方法。优点是减少与人接触，避免医源性感染，同时减少泵相关的不良反应及并发症等。随着技术设备的不断提高，使得ECCO2R疗法更简单、可行性更高，需要的血流速更低，也减少了对抗凝的需求。

04

营养支持治疗

　　营养支持治疗（肠内营养、肠外营养）在NRDS治疗中起着至关重要的作用。在对出生后5年的患儿随访研究中发现，早期少量肠内营养联合大部分肠外营养有利于肠道发育，满足生长发育需要，促进远期神经系统发育。

05

液体管理

　　RDS患儿的液体管理非常重要。重症RDS患儿液体管理的目标是能够保证末梢器官灌注，同时不引起肺水肿，造成不良结局。控制液体量是液体管理的关键。出现超负荷则可应用呋塞米、连续肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）和腹膜透析等方法。

06

小结

　　综上所述，尽管对NRDS治疗及减少并发症方面的研究已经取得了突破性的进展，但至今NRDS的病死率依然很高。为了改善患者的生存情况，需要进行“全方面”的综合性治疗。基因治疗、干细胞治疗等仍处于研究阶段。

参考文献（略）

识

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